2023年12月1日是第36個“世界艾滋病日”。今年宣傳主題為“凝聚社會力量，合力共抗艾滋”。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院作為廣州市艾滋病免費治療定點醫(yī)院，開展了一系列宣傳教育及義診活動。

早發(fā)現(xiàn)早治療已成共識

“針對HIV患者何時啟動抗病毒治療（ART）的問題，《中國艾滋病診療指南（2021年版）》明確指出患者一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞水平高低，均建議立即開始抗病毒治療。”南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科疑難感染診療中心主任彭劼指出，早發(fā)現(xiàn)、早治療，既有利于快速降低患者體內(nèi)HIV病毒載量、促進免疫重建、減少艾滋病相關(guān)機會性感染或腫瘤等發(fā)病率，也有利于減少艾滋病傳播、減輕個人及社會層面的經(jīng)濟負擔。

彭劼表示，臨床中遇到不少既往查HIV抗體初篩陽性，但因未予重視或諱疾忌醫(yī)等原因未進一步確診是否為HIV感染，或已經(jīng)行HIV確證試驗證實為HIV感染，因抱有僥幸心理，未前往?？漆t(yī)院行后續(xù)抗病毒治療，這類患者隨著病情進展，往往在出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、腹瀉、體重下降等一系列艾滋病相關(guān)表現(xiàn)時方才求醫(yī)問診，此時查CD4+T淋巴細胞極低、常為個位數(shù)或兩位數(shù)。這類患者治療難度增加、花費高昂、預后差、死亡率高、住院時間長，多數(shù)情況下需要家庭經(jīng)濟及情感方面支持，此時患者除了遭受自身疾患的痛苦，還會面臨內(nèi)心矛盾與掙扎，不利于病情恢復。

因此，“當確診HIV感染時，患者應(yīng)盡早前往?？漆t(yī)院評估?！?strong>疑難感染診療中心黃麗萍主治醫(yī)師解釋，若為無癥狀HIV感染者，可在專科門診行醫(yī)保定點、建立隨訪檔案，根據(jù)個人基礎(chǔ)情況、經(jīng)濟能力、醫(yī)保類型等情況制定個體化抗病毒方案，并確定后續(xù)隨訪時間節(jié)點，通常3~6個月隨訪一次，前期治療階段建議每3個月復查一次。若已進入艾滋病期，由?？漆t(yī)生評估是否需住院治療，并評估是否合并艾滋病相關(guān)機會性感染或腫瘤等情況，需徹底評估病情后方可決定抗病毒治療時機。

盡管“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的觀念已逐漸深入人心，但仍存在個體化差異。黃麗萍主治醫(yī)師指出，艾滋病合并結(jié)核或隱球菌等機會性感染患者，可能需適當推遲抗病毒治療時機，待有效控制急性期機會性感染后再進行抗病毒治療。這類患者若過早啟動抗病毒治療，可能會誘發(fā)免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS），后者表現(xiàn)為高熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化，可能導致死亡率增加、預后不良。黃麗萍主治醫(yī)師提醒，艾滋病患者，盡早得到規(guī)范抗病毒治療、病情控制穩(wěn)定患者的壽命與非HIV感染患者相當，疑似或確診HIV感染患者應(yīng)消除恐艾情緒、盡早就醫(yī)、快速啟動抗病毒治療。

多學科聯(lián)合治療HIV惡性并發(fā)癥

艾滋病合并惡性腫瘤是懸在HIV感染者頭上的一把劍。疑難感染診療中心副主任醫(yī)師陳娟娟表示，當人體免疫功能降低時，機會性感染和機會性腫瘤就會乘虛而入，導致各種疾病。艾滋病患者面臨的機會性感染包括：各類細菌、真菌、病毒、結(jié)核、不典型病原體等。機會性腫瘤包括：淋巴瘤、卡波西肉瘤、浸潤性宮頸癌。

例如卡波西肉瘤，作為艾滋病常見的合并惡性腫瘤，是艾滋病的嚴重并發(fā)癥，對很多的艾滋病患者的生活甚至生存產(chǎn)生了巨大的影響。陳娟娟介紹，患者小歐在2023年初已經(jīng)出現(xiàn)了全身多發(fā)的結(jié)節(jié)樣腫物，但直至今年5月份才開始陸續(xù)在不同的醫(yī)院就診，在就診的過程中發(fā)現(xiàn)了HIV的陽性，經(jīng)過活組織檢查后仍未能明確診斷。今年6月份，小歐來到了南方醫(yī)院感染內(nèi)科住院，科室組織了腫瘤科、皮膚科、病理科等重點科室完成了疑難病例會診，明確了卡波西肉瘤的診斷和腫瘤侵犯的范圍，制定了下一步的診療計劃，經(jīng)過6療程的化療后，患者全身的結(jié)節(jié)樣腫物已明顯消退。在治療的過程中，患者出現(xiàn)過多次的發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)過兩次氣管鏡檢查先后發(fā)現(xiàn)了馬爾尼菲籃狀菌、肺炎鏈球菌的感染，經(jīng)過治療以后好轉(zhuǎn)。

疑難感染診療中心主任彭劼指出，隨著醫(yī)學的高速發(fā)展，絕大多數(shù)惡性腫瘤進入了治愈時代、慢病管理時代。例如針對最棘手的白血病、淋巴瘤，南方醫(yī)院感染內(nèi)科和血液強強聯(lián)合，此前成功完成了全國首例由感染科實施的HIV合并淋巴瘤患者的自體造血干細胞移植，同時也是華南地區(qū)首例HIV合并淋巴瘤自體造血干細胞移植，填補了該領(lǐng)域空白。

據(jù)了解，首例患者是一名中青年女性，2019年確診“艾滋病、耶氏肺孢子蟲肺炎”，長期口服抗病毒藥物。2021年5月因發(fā)現(xiàn)左乳脹痛性包塊進行性增大，伴高熱，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，最終在南方醫(yī)院確診HIV相關(guān)性彌漫大B細胞淋巴瘤。綜合評估后發(fā)現(xiàn)該病患存在諸多預后不良因素，屬于年輕高危人群。因此，接受一線高強度免疫化療爭取完全緩解，再序貫大劑量清髓預處理+自體造血干細胞移植是提升治愈率、獲得長期生存的重要途徑。在感染內(nèi)科牽頭的HIV合并惡性腫瘤MDT團隊的全程指導和管理下，在感染內(nèi)科和血液內(nèi)科的通力合作下，經(jīng)過一年的精心準備，該患者順利完成了覆蓋中樞的一線免疫化療、造血干細胞動員、自體外周血造血干細胞采集、造血干細胞分裝和凍存、移植前預處理、造血干細胞復蘇、外周血造血干細胞回輸、移植相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的救治，闖關(guān)成功，恢復良好，+12天粒系重建，+21天巨核系重建，順利出倉和出院。目前南方醫(yī)院已治療40余例類似病例。

合并HIV患者外科手術(shù)的實施與管理，也是一項挑戰(zhàn)。此前一名HIV感染的9歲患兒出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，行急診氣管切開后發(fā)現(xiàn)喉腔腫物完全堵塞聲門區(qū)，但由于患兒有特殊的基礎(chǔ)病在外院未進一步行外科手術(shù)，后經(jīng)彭劼主任門診收治入感染內(nèi)科疑難感染診療中心，入院后感染內(nèi)科聯(lián)系外科，最后行外科腫物切除術(shù)，后續(xù)患兒經(jīng)口進食，呼吸及發(fā)音等功能得以恢復，順利出院。

彭劼指出，截止目前，中國有一百多萬的艾滋病存活者，每年新增10萬多例，據(jù)統(tǒng)計，約1/4的HIV感染者一生中需經(jīng)歷一次手術(shù)治療，但是有很多外科患者由于HIV感染而得不到良好的治療。他表示，艾滋病患者的管理，不僅需要艾滋病本身的隨訪、監(jiān)測，也需要并發(fā)癥的綜合管理，在這個過程中，需要醫(yī)院具有綜合性的治療和管理，對于合并呼吸衰竭、感染性休克等嚴重并發(fā)癥的重癥患者，依托綜合型重癥醫(yī)學系統(tǒng)的基礎(chǔ)，可以更好的提供呼吸、循環(huán)支持，更快的明確診斷，為患者后續(xù)的治療提供可能。對于合并惡性腫瘤的患者，依托疑難病例會診制度，也為后續(xù)手術(shù)及化學治療提供了更好的?？浦С?。

科學干預艾滋病母嬰阻斷率99%以上

眾所周知，艾滋病主要有三種傳播途徑：母嬰傳播、血液傳播和性傳播。疑難感染診療中心余濤主治醫(yī)師表示，母嬰傳播也叫作垂直傳播。意思就是如果HIV感染的孕媽媽在懷孕期期間沒有接受規(guī)范的抗病毒治療及母嬰阻斷，出生的嬰兒有可能會感染HIV。截止2017年底，全球大約有110萬HIV感染的孕產(chǎn)婦，在未經(jīng)干預的情況下母嬰垂直傳播可達15%-45%，但隨著醫(yī)學的進步，盡早發(fā)現(xiàn)及時干預，可以成功阻斷99%以上母嬰傳播。

余濤解釋，新生兒是否感染艾滋病的前提是沒有接受規(guī)范的母嬰阻斷。如果孕媽媽在孕期進行規(guī)范的抗病毒治療同時在生產(chǎn)過程中做好母嬰阻斷，可以大大降低新生兒感染HIV的風險。目前對于阻斷母嬰傳播最常見的手段就是母親接受規(guī)范的抗病毒治療，嬰兒接受規(guī)范的預防用藥。有研究證實，2015年以來，抗病毒治療及母嬰阻斷用藥已使全球HIV感染兒童的發(fā)病率降低了近50%，且母嬰傳播也降至1%以下。

關(guān)于寶寶是否感染HIV，可等到寶寶出生之后進行相關(guān)檢測。余濤表示，HIV感染產(chǎn)婦所生嬰兒應(yīng)在出生時（48h）、6周以及3個月進行HIV核酸檢測，以便早期診斷。他解釋，對于這些寶寶來說，HIV抗體檢測的結(jié)果并不能夠作為診斷他們是否感染HIV的依據(jù)。因為這些嬰兒出生時會帶有來自母親的HIV抗體，當寶寶長到9~15個月時，來自母親的抗體才開始消失，直到18個月齡時才能夠降至檢測不出的水平。所以HIV抗體檢測在出生后12個月和18個月進行比較合適。同時核酸檢測陰性而18個月時抗體陽性的HIV暴露兒童應(yīng)每隔3-6個月檢測HIV抗體，直至抗體轉(zhuǎn)陰。

就產(chǎn)后喂養(yǎng)而言，余濤指出，因母乳喂養(yǎng)具有傳播 HIV 的風險，感染 HIV 的母親應(yīng)盡可能避免母乳喂養(yǎng)，提倡人工喂養(yǎng)。如果堅持要母乳喂養(yǎng)，則整個哺乳期都應(yīng)繼續(xù)接受抗病毒治療，喂養(yǎng)期間嬰兒每3個月進行一次病原學檢測，在停止母乳喂養(yǎng)后1個月、3個月、6個月進行隨訪檢測，一旦發(fā)生HIV感染，迅速為嬰兒啟動治療。

HIV暴露后預防是艾滋病感染最后的防線

HIV暴露后預防（Post-Exposure Prophylaxis，簡稱PEP），俗稱暴露后阻斷或HIV阻斷，是指尚未感染HIV的人群，在發(fā)生疑似感染艾滋病病毒的行為之后，及時服用特定的抗病毒藥物來降低感染風險的措施。

疑難感染診療中心徐鈺源副主任醫(yī)師指出，動物及臨床研究均證明，及時、規(guī)范進行PEP，可有效阻斷暴露后HIV感染，且越早進行PEP阻斷效果越好，但超過72小時則存在失敗風險。XXX解釋，經(jīng)皮或粘膜暴露于HIV后，病毒首先在組織巨噬細胞或樹突狀細胞中發(fā)生局部復制，隨后在附近區(qū)域淋巴結(jié)中復制，此時一般在發(fā)生暴露后48-72小時以內(nèi)，是阻斷的關(guān)鍵時期。若未有效阻斷，病毒便會由局部擴散入血，導致HIV感染。

就PEP成功率而言，徐鈺源表示，關(guān)于經(jīng)性行為暴露HIV的阻斷研究，因受到的影響因素較多，PEP成功率報道不一，但總體成功率超過80%。并且，阻斷失敗的病例都有因可循，一是早已經(jīng)感染了HIV，二是服藥中途自行停藥，三是服藥完成后再次有高危暴露，四是極少數(shù)阻斷失敗的病例是發(fā)現(xiàn)接觸的HIV病毒對服用的阻斷藥物耐藥。

對此，徐鈺源指出，許多國家包括我國的HIV職業(yè)暴露監(jiān)測數(shù)據(jù)證明：有效的PEP方案問世以后，以針刺傷為主的職業(yè)暴露，及時啟動PEP（即服用阻斷藥物），暫未發(fā)現(xiàn)阻斷失敗的情況發(fā)生。即PEP對于職業(yè)暴露，阻斷的成功率為100%。因此，盡早、正確、足療程的PEP，阻斷成功率越高。

徐鈺源表示，艾滋病患者與家人普通正常的生活，像一起吃飯，共用馬桶、普通輕吻，擁抱，握手等是不會發(fā)生傳播的。如果是夫妻生活，需要注意避免不安全的性行為，避免共用牙刷和剃須刀等個人衛(wèi)生用品。如果真的不小心發(fā)生了以上的情況，徐鈺源提醒，患者應(yīng)及時到艾滋病定點治療機構(gòu)進行暴露后預防的評估和阻斷，切勿自行隨便用藥，高風險者應(yīng)及時進行HIV阻斷，按照醫(yī)囑要求定期隨訪，進行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和HIV檢測。發(fā)生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和24周后檢測HIV抗體。對合并HBV感染的暴露者，停藥后還要注意對HBV相關(guān)指標進行監(jiān)測。另外，若反復需要進行PEP或持續(xù)存在HIV暴露，推薦使用暴露前預防(Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP)。

（通訊員： 李曉姍、 熊玲）