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肖丹 主任醫(yī)師 教授 廣東省人民醫(yī)院 骨科中心-脊柱外科
骨裂診斷書(shū)是一種醫(yī)學(xué)文件，用于記錄患者骨折的詳細(xì)信息和治療方案。通常由醫(yī)生或骨科專家根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并撰寫(xiě)。一份完整的骨裂診斷書(shū)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
1.基本信息：患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息。
2.主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征，如疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等。
3.現(xiàn)病史：患者的病史，包括既往疾病、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。
4.體格檢查：醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的詳細(xì)體格檢查，包括受傷部位的觸診、壓痛、畸形等。
5.輔助檢查：患者接受的影像學(xué)檢查，如X光片、CT、MRI等，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能等。
6.診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，醫(yī)生對(duì)患者骨折的類型、部位、程度等進(jìn)行明確診斷。
7.治療建議：根據(jù)患者的骨折類型和程度，醫(yī)生提出相應(yīng)的治療方案，如保守治療、手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練等。
8.隨訪計(jì)劃：醫(yī)生制定患者的隨訪計(jì)劃，包括復(fù)查時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度等。
9.注意事項(xiàng)：醫(yī)生提醒患者在治療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)，如避免過(guò)度活動(dòng)、定期復(fù)查等。
骨裂診斷書(shū)是患者治療骨折的重要依據(jù)，也是評(píng)估治療效果和預(yù)后的重要參考。因此，醫(yī)生在編寫(xiě)骨裂診斷書(shū)時(shí)應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、全面地記錄患者的病情和治療方案，以確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?。同時(shí)，患者也應(yīng)妥善保存骨裂診斷書(shū)，以便在需要時(shí)提供給其他醫(yī)生參考。
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