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梅衛(wèi)義 副主任醫(yī)師 副教授 中山大學附屬第一醫(yī)院東院 心血管內(nèi)科
一起來談談高血壓病患者的服藥時間吧！所謂最佳服藥時間，應該是很難界定的。
其實，血壓在一天中不是恒定的，存在著自發(fā)的波動，對于大多數(shù)人而言，血壓在24小時內(nèi)具有“晝高夜低 兩峰一谷”的節(jié)律現(xiàn)象：即8:00～9:00、16:00～18:00最高；夜間睡眠時，血壓下降，凌晨0:00～3:00達到最低，一天里血壓變化曲線像一個勺子，叫做勺型（杓型）血壓。
高血壓患者什么時間吃降壓藥比較好？
一般藥物的作用時間是在服用半小時后出現(xiàn)，2～3小時達高峰。因此，對于杓型高血壓患者（占高血壓患者的80%），當遵循以下幾點：
1、一天服用1次的長效降壓藥（包括控釋片和緩釋片），如氨氯地平、硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片、培普利、沙坦、氯沙坦、福辛普利、貝那普利等，多在早上7:00服藥，飯前飯后均可，建議在進食前服用；
2、一天服用2次的降壓藥，如硝苯地平緩釋片、依那普利、非洛地平（波依定）、美托洛爾等，早上7:00和下午15:00服藥為好；
3、一天服用3次的短效降壓藥，如硝苯地平片、卡托普利片，第一次清晨醒來服，第二次中午13:00點服，最后一次下午18:00之前服。
并且，杓型高血壓患者不宜睡前或者夜間服用降壓藥，避免血壓過低導致組織灌注不足，從而誘發(fā)心腦血管事件，此外，利尿劑如氫氯噻嗪應在早上服藥，以免晚上服用造成夜尿次數(shù)增加，影響睡眠。
如何發(fā)現(xiàn)自己血壓波動的類型？
這就需要進行24小時動態(tài)血壓檢查了，也就是帶上一個測血壓的儀器，每半小時自動測1次血壓，24小時后將信息輸入電腦進行分析，從而了解更多有關血壓的信息。
這其中就包括能夠了解血壓的晝夜變化：根據(jù)夜間血壓（22:00-8:00）較白天血壓（8:00-22:00）的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為：杓型，10%~20%；非杓型，＜10%；超杓型，＞20%；反杓型（夜間血壓高于白天血壓）。并且，動態(tài)血壓監(jiān)測基本上是發(fā)現(xiàn)夜間血壓增高的唯一方法。
什么是清晨血壓？
清晨血壓是指清晨醒后1小時內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果，或動態(tài)血壓記錄起床后2小時或清晨起床6:00～10:00間的血壓。此時段如果家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，則可診斷為清晨高血壓。
清晨是猝死、心肌梗死和卒中等疾病的高發(fā)時段，目前認為清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。導致清晨時段血壓升高的確切機制目前不清，可能與以下幾個因素有關：
1、血壓增高與年齡有關，老年人清晨血壓升高的幅度更大；
2、鈉鹽攝入量也可影響，鹽敏感性高血壓患者限制鈉鹽攝入可使夜間血壓下降；
3、血壓管理不善，即在藥物的選擇上未能使用長效控制24小時血壓的藥物；
4、合并危險因素，如吸煙、飲酒、糖尿病、代謝綜合征、精神焦慮者；
5、推測可能也與晨起時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高有關。
如何控制清晨高血壓？
鑒于其同心腦血管事件有密切關系，控制清晨高血壓也顯得非常關鍵。除考慮綜合治療外，藥物的應用在控制清晨高血壓方面也有其特殊性。方案選擇原則：
1、使用半衰期24小時及以上、真正長效的藥物，每日給藥一次可以控制24小時血壓的藥物：如苯磺酸氨氯地平，半衰期長達35～50ｈ，即便用藥期間漏服一日也可維持血壓平穩(wěn)。
2、使用安全、可長期堅持使用并能控制每一個24小時血壓的藥物，提高患者依從性。
3、對于單純清晨高血壓的患者，可調(diào)整服藥時間。
5、使用心腦獲益臨床試驗證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。
這其中第3點就提到單純清晨高血壓調(diào)整服藥時間，強調(diào)“高峰前用藥”，即在血壓升高之前服用降壓藥。如單純僅在清晨時段血壓升高，在排除了可能的影響因素外，可以指導患者在晨起時服用降壓藥。
如血壓不僅清晨時段升高，其余時段也未能達標，則建議患者調(diào)整降壓方案，配合生活方式的改善，換用合理有效的長效降壓藥，兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療，服藥時間可根據(jù)家庭自測血壓、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測評估。
如果是夜間高血壓或反杓型血壓建議夜間服用降壓藥?？傊?，在血壓升高之前服用降壓藥?？紤]到血壓起效有一定時間，晨起服藥者，提倡早晨起床就服用，甚至在刷牙之前就服用，不要等到吃完早餐再吃藥。
老年高血壓患者什么時候服藥好？
另外就是老年高血壓的服藥時間了，老年高血壓的特點還是比較明顯的：
1、收縮壓增高，脈壓（收縮壓與舒張壓的差值）增大，收縮壓增高明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風險；
2、血壓波動大，高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多；
3、血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高， 夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多；
4、白大衣高血壓和假性高血壓增多（這兩個概念以后有機會再談）；
5、常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。
根據(jù)這些特點，一般來說，長效的降壓藥物晨起時服用還是作用明顯的，但要想更準確地用藥，動態(tài)血壓監(jiān)測不可少，同時服藥后也要查動態(tài)血壓以觀察藥物治療及用藥時間的有效性和合理性。
當然，有醫(yī)生認為，現(xiàn)在的藥物都是長效劑型，晚上服用，可更好地控制清晨高血壓，晚上服藥后睡眠，有助于避免體位性低血壓，這也兼顧到了老年高血壓的一些特點。
老年高血壓的復雜性決定了用藥時間的爭議，這就涉及到了不同的人使用不同的方法了，即所謂的個體化，決定用藥時間的依據(jù)應該是充分的評估，包括動態(tài)血壓的評估。個人認為，大多數(shù)的用藥時間應該是在早上，甚至是晨起時，密切監(jiān)測是必要的。
綜上所述，高血壓藥物的服用時間應該因人而異。但如果使用長效藥物，大多數(shù)應該是在早上服用，甚至是起床后就要吃藥。
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