世界衛(wèi)生組織2016年5月發(fā)布的有關(guān)全球病毒性肝炎的防治戰(zhàn)略，提出在 2030 年將病毒性肝炎相關(guān)死亡率降低65%。2020年1月，中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前肝細(xì)胞癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜第4位，惡性腫瘤致死人數(shù)排名第2位。據(jù)了解，肝細(xì)胞癌是導(dǎo)致病毒性肝炎患者死亡最主要的原因之一。因此，如何提升肝細(xì)胞癌的早診率，降低死亡率是實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織宏偉目標(biāo)的關(guān)鍵。

南方醫(yī)科大南方醫(yī)院感染內(nèi)科侯金林主任對(duì)此表示，盡管我國(guó)肝細(xì)胞癌的診療效果近年來(lái)取得較大進(jìn)步，但年齡標(biāo)準(zhǔn)化后患者的總體 5 年生存率未見(jiàn)顯著提升，僅 14.1%，我國(guó)肝癌防治事業(yè)，亟待進(jìn)一步有效應(yīng)對(duì)。

基于醫(yī)院社區(qū)一體化下的個(gè)體化肝細(xì)胞癌篩查可提高早診率

我國(guó)肝細(xì)胞癌的發(fā)病主要與乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染、長(zhǎng)期大量飲酒、代謝相關(guān)脂肪性肝病以及黃曲霉毒素長(zhǎng)期暴露等有關(guān)。然而，由于我國(guó)慢性肝病患者基數(shù)龐大，各地衛(wèi)生醫(yī)療資源分布極不均衡，目前尚未全面普及肝癌篩查工作。侯金林表示，肝癌的篩查與監(jiān)測(cè)迫切需要通過(guò)在醫(yī)院和社區(qū)人群中進(jìn)行篩查，創(chuàng)建醫(yī)院社區(qū)一體化“金字塔”肝細(xì)胞癌篩查模式，發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌高風(fēng)險(xiǎn)的患者，并使患者加入到肝細(xì)胞癌的終生監(jiān)測(cè)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)肝細(xì)胞癌的早診、早治，從而降低肝癌相關(guān)死亡率和總體肝病相關(guān)死亡率。

侯金林指出，多種病因或危險(xiǎn)因素疊加，例如如慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染合并代謝相關(guān)脂肪性肝病，合并2型糖尿病或代謝綜合征等，可顯著增加肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)人群應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。特別是，任何病因所致肝硬化都有發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，乙型肝炎肝硬化是我國(guó)肝細(xì)胞癌的主要病因，是篩查的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群。他表示，大家應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，慢性乙型肝炎患者采用核苷（酸）類(lèi)似物或聚乙二醇干擾素抗病毒治療，慢性丙型肝炎患者采用口服抗病毒藥物治療，可降低肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除，尤其對(duì)于已進(jìn)入肝硬化階段患者，仍需按篩查流程監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。

肝癌的預(yù)后與診斷時(shí)的分期密切相關(guān)，中國(guó)大陸地區(qū)診斷肝細(xì)胞癌時(shí)60% 以上的患者已處于中晚期，中位生存時(shí)間小于 12 個(gè)月。肝癌早診的實(shí)現(xiàn)取決于在全民普及肝癌早期篩查策略。定期篩查是提高肝癌早診率，降低死亡率的最經(jīng)濟(jì)有效的方法。

肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)

目前全球范圍內(nèi)已建立多個(gè)肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，利用這些評(píng)分系統(tǒng)，可有助于篩選出肝細(xì)胞癌高危人群進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。據(jù)了解，目前，南方醫(yī)院團(tuán)隊(duì)依托國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建并驗(yàn)證了一種可適用于各種肝病、不同種族的肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型（aMAP評(píng)分）。aMAP 評(píng)分由患者的年齡、性別、血小板、白蛋白和總膽紅素這 5 項(xiàng)常見(jiàn)檢驗(yàn)指標(biāo)構(gòu)建而成，將患者的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)分分為0～100 分，并將其區(qū)分為：低風(fēng)險(xiǎn)組（0～ 50分）、中風(fēng)險(xiǎn)組（50～60分）和高風(fēng)險(xiǎn)組（60～100分）。

南方醫(yī)院副院長(zhǎng)、感染內(nèi)科主任醫(yī)師孫劍表示，根據(jù)系列研究結(jié)果，無(wú)論在高級(jí)別醫(yī)院還是基層醫(yī)院，運(yùn)用 aMAP 評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并使接近一半或超過(guò)一半的極低風(fēng)險(xiǎn)人群（年肝細(xì)胞癌發(fā)生率低于 0.2%）免于頻繁篩查，從而顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。若將 aMAP 肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)一步推廣至國(guó)內(nèi)社區(qū)范圍，低風(fēng)險(xiǎn)人群這一比例范圍預(yù)計(jì)會(huì)更高。識(shí)別肝癌發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)人群，將醫(yī)療資源更多集中于中、高風(fēng)險(xiǎn)組人群，使社區(qū)肝癌篩查工作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效和精準(zhǔn)。

不同的人群建議每年篩查的標(biāo)準(zhǔn)各不相同

南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任陳金軍介紹，目前臨床上，甲胎蛋白（AFP）仍為篩查早期肝細(xì)胞癌的首選血清學(xué)指標(biāo)，最新研究表明甲胎蛋白與脫 -γ- 羧基凝血酶原 [des-γ-carboxyprothrombin，DCP，又稱(chēng)異常凝血酶原（PIVKA-II）] 和甲胎蛋白 -L3（AFP-L3）聯(lián)合檢測(cè)，可提高早期肝細(xì)胞癌的診斷率。特別是血清甲胎蛋白陰性或輕度升高者，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測(cè)PIVKA-II 和 AFP-L3 等可以提高肝細(xì)胞癌早期診斷率。

常規(guī)腹部超聲檢查是肝細(xì)胞癌危險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的主要影像學(xué)手段，可發(fā)現(xiàn)>2 cm 的腫瘤及結(jié)節(jié)。超聲聯(lián)合甲胎蛋白被很多國(guó)家的指南推薦作為高危人群肝癌的篩查最普及的方法。超聲造影有助于鑒別診斷各種肝臟占位性病變的性質(zhì)，提高超聲診斷肝癌的靈敏度和特異度。盡管肝臟超聲是目前最常用的肝細(xì)胞癌篩查手段，但也存在檢出率較低的不足。既往研究顯示，超聲對(duì)于肝細(xì)胞癌檢出的敏感性為 84%，其中對(duì)于早期肝細(xì)胞癌的敏感性?xún)H為47%。此外超聲容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的影響，也受患者肥胖的影響。

肝臟電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃及增強(qiáng)為早期發(fā)現(xiàn)和診斷肝細(xì)胞癌的重要影像學(xué)方法之一，可用于直徑>1 cm 結(jié)節(jié)的鑒別診斷及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。多種模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：平掃、DWI 及增強(qiáng)，是診斷肝細(xì)胞癌 最敏感的影像學(xué)方法，可發(fā)現(xiàn)直徑≤ 1 cm 腫瘤，用于結(jié)節(jié)性肝硬化的肝細(xì)胞癌篩查、鑒別超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)。已有多項(xiàng)研究顯示增強(qiáng) CT或增強(qiáng) MRI在高危人群的肝細(xì)胞癌 篩查方面具有更優(yōu)的敏感性及特異性。然而，CT 和 MRI 同時(shí)存在耗時(shí)、昂貴，特別是 CT存在造影劑腎毒性和放射線危害等缺陷。目前主要中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為 ：腹部超聲聯(lián)合AFP 為慢性肝病患者肝細(xì)胞癌規(guī)篩查方法；多模式肝臟 MRI 、CT 為加強(qiáng)篩查方法。

對(duì)此，陳金軍建議，低危人群每年 1次常規(guī)篩查，中危人群每 6 個(gè)月 1 次常規(guī)篩查；高危人群每 3 ～ 6 個(gè)月 1 次常規(guī)篩查，每 6 ～ 12個(gè)月 1 次加強(qiáng)篩查 ；極高危人群每 3 個(gè)月常規(guī)篩查 1 次，每 6 個(gè)月加強(qiáng)篩查 1 次。

液體活檢開(kāi)啟篩查早期肝癌新探索之路

近年來(lái)，血漿游離 DNA（cfDNA）在腫瘤臨床檢測(cè)中得到了廣泛應(yīng)用，腫瘤與正常組織細(xì)胞會(huì)不斷釋放 DNA片段進(jìn)入血液，構(gòu)成cfDNA，其中腫瘤釋放的循環(huán)腫瘤 DNA（ctDNA）在眾多維度上均帶有腫瘤組織特異的 DNA 特征，因此，有望通過(guò)生物信息技術(shù)手段對(duì)其特征進(jìn)行提取，通過(guò)模型整合，進(jìn)一步定義肝細(xì)胞癌高危人群。

近期多個(gè)科研機(jī)構(gòu)都陸續(xù)公布各自在該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，在肝癌高危人群鑒別上都表現(xiàn)出良好的效果。其中，由侯金林等共同牽頭的全國(guó)多中心、前瞻性萬(wàn)人隊(duì)列肝癌極早期預(yù)警標(biāo)志物篩查項(xiàng)目（PreCar 肝癌早篩項(xiàng)目）是全球第一個(gè)依托高通量基因組測(cè)序等技術(shù)進(jìn)行外周血肝癌極早期預(yù)警標(biāo)志物篩選、鑒定以及驗(yàn)證的大型前瞻性隊(duì)列研究，前期數(shù)據(jù)顯示通過(guò)整合多種組學(xué)指標(biāo)，能夠得到性能優(yōu)良的整合模型，靈敏度和特異性分別達(dá)到 93% 和 96%，相比與傳統(tǒng)血清標(biāo)志物和單組學(xué)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)明顯。

侯金林表示，希望該模型在前瞻性隊(duì)列中得到進(jìn)一步驗(yàn)證，最終能應(yīng)用于臨床。未來(lái)希望通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化篩查新模式，精準(zhǔn)區(qū)分發(fā)生肝癌的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)人群，并進(jìn)一步結(jié)合多組學(xué)篩查新技術(shù)平臺(tái)，制定個(gè)性化的篩查管理策略，構(gòu)建肝細(xì)胞癌篩查“金字塔”模式，實(shí)現(xiàn)肝癌早篩早診，最終降低肝癌相關(guān)死亡率。伴隨著各種用于早期篩查的血清學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查技術(shù)及抗病毒藥物治療的進(jìn)步，“消除病毒性肝炎危害”的夢(mèng)想終將成為現(xiàn)實(shí)。

（通訊員：李曉?shī)?、郝新?/p>