今年73歲的劉阿婆，近三年來時(shí)常感覺胸痛、呼吸不暢，偶爾還出現(xiàn)咯血。起初她并沒有重視，隨著癥狀越來越嚴(yán)重，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后診斷為甲狀腺腫瘤，而且腫瘤已經(jīng)侵犯氣管，把氣管腔寬度“壓”到只有正常的12%。

由于劉阿婆氣管腔嚴(yán)重狹窄，同時(shí)有快速型房顫的心臟問題，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胸外科陳炬教授、陳柏深副教授團(tuán)隊(duì)制定周全的手術(shù)方案，與耳鼻喉科、麻醉科密切合作，在多學(xué)科專家的保駕護(hù)航下，為劉阿婆成功實(shí)施手術(shù)，完整切除腫瘤。術(shù)后劉阿婆恢復(fù)良好、呼吸順暢，已于近日順利出院。

腫瘤霸占通氣“要塞”，可能引發(fā)窒息身亡

據(jù)劉阿婆回憶，自己患有心臟病多年，因?yàn)榉款澬栝L期口服抗凝藥，所以更容易導(dǎo)致出血。近三年來，她經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，加重時(shí)還有胸痛、咯血的癥狀，但她一直以為是心臟病和藥物副作用，因此沒有正規(guī)治療。近段時(shí)間呼吸困難和咯血癥狀越來越頻繁，而這背后的“罪魁禍?zhǔn)住闭乔那拈L大的甲狀腺腫瘤！

劉阿婆近期復(fù)查CT檢查顯示，她的甲狀腺長了一個(gè)腫瘤，瘤子不僅壓扁氣管，還長進(jìn)氣管里面，如同在氣道中設(shè)置了一道“路障”，使得原本就狹窄的氣管腔更加“擁擠”，現(xiàn)在的氣管腔寬度只有正常的12%，必須得馬上處理！

為了清理掉氣道腔上的“路障”，疏通通氣道路，劉阿婆與家人輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診。然而，因?yàn)闅夤芮惶^狹窄，同時(shí)劉阿婆合并有心臟病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)難度大，很多醫(yī)院皆不敢收治。但是，不手術(shù)就只能等死！劉阿婆家人不愿放棄，經(jīng)人介紹，最終找到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胸外科陳炬教授團(tuán)隊(duì)，由陳柏深副教授接診。

陳柏深副教授閱片后發(fā)現(xiàn)，雖然劉阿婆的甲狀腺腫瘤已經(jīng)包繞并突破氣管，但在醫(yī)院多學(xué)科的保駕護(hù)航下，還是可以完整切除甲狀腺腫瘤，并完成氣管的部分切除和重建。

無獨(dú)有偶，72歲的楊伯近一年以來經(jīng)常咳嗽咳痰，近4個(gè)月咳嗽癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的胸部CT提示氣管內(nèi)腫物。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生表示，若不處理，腫瘤增大不僅刺激咳嗽，后期還可能因?yàn)闅獾廓M窄導(dǎo)致窒息、猝死。為進(jìn)一步治療，楊伯也找到陳炬教授團(tuán)隊(duì)就診。

幸運(yùn)的是，楊伯氣管內(nèi)的腫瘤還只是早期階段，并沒有導(dǎo)致氣管狹窄。但如果任其發(fā)展，也會像劉阿婆一樣，出現(xiàn)呼吸困難、咯血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至可能出現(xiàn)窒息猝死。手術(shù)治療的要點(diǎn)同樣是切除腫瘤，完成氣管重建。

CT顯示劉阿婆的甲狀腺腫物已經(jīng)長入氣管腔內(nèi)，氣管腔已嚴(yán)重狹窄

纖維支氣管鏡顯示楊伯的氣管腫物突起于氣管腔內(nèi)，表面有新生血管

多學(xué)科專家聯(lián)手，巧取氣管內(nèi)“炸彈”

劉阿婆入院后完善了相關(guān)檢查，在陳炬教授的主持下，陳柏深副教授聯(lián)同耳鼻喉科陳仁輝副教授、麻醉科王飛副教授、心血管內(nèi)科袁桂儀副教授等進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診討論，旨在制定最優(yōu)治療方案。

陳炬教授指出，劉阿婆的腫瘤大小為42mm，已經(jīng)壓迫并且突破氣管壁、長入氣管腔內(nèi)，氣管腔最窄處約2.5mm。主要問題是，腫物較大且血供豐富，質(zhì)脆，麻醉或切除腫瘤的過程中隨時(shí)都可能出現(xiàn)大出血、腫瘤阻塞氣管導(dǎo)致劉阿婆窒息死亡。再者，劉阿婆合并有心臟疾病，給手術(shù)又增添了一道障礙。制定良好的氣管麻醉方案以及維持圍手術(shù)期心臟、血壓的穩(wěn)定才能確保手術(shù)的成功。此外，手術(shù)切除范圍較大，足夠的氣管切除范圍才能達(dá)到根治性切除，同時(shí)也要保證滿意的氣管重建。

耳鼻喉科陳仁輝教授介紹，劉阿婆出現(xiàn)聲嘶的癥狀，不排除甲狀腺腫瘤侵犯喉返神經(jīng)的可能。由于甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)可能已經(jīng)移位，手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)定位并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)，采用精細(xì)被膜解剖法保留甲狀旁腺功能。

麻醉科王飛副教授介紹，在劉阿婆的手術(shù)過程中，麻醉科需做好氣管插管預(yù)案，嚴(yán)密觀察麻醉后心率及血壓的變化，及時(shí)予以糾正，維持生命體征平穩(wěn)。選用小管徑插管，在纖支鏡直視下操作，可以避免損傷腫物導(dǎo)致出血。術(shù)后還需要轉(zhuǎn)入重癥ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)支持治療，使劉阿婆平穩(wěn)度過術(shù)后急性期。

另一方面，楊伯的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就小得多。但因?yàn)椴扇∥?chuàng)手術(shù)的方式，增加了手術(shù)操作難度。陳炬教授提到，在手術(shù)過程中，要兼顧麻醉通氣以及足夠的操作空間，腔鏡下將缺損的氣管壁縫合修補(bǔ)完整，避免漏氣。

準(zhǔn)備充分優(yōu)化細(xì)節(jié)，徹底掃清氣道“路障”

2022年4月，陳炬教授、陳柏深副教授、沈卓堅(jiān)主治醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在曹德雄副教授術(shù)中麻醉的保駕護(hù)航下，先后為劉阿婆和楊伯實(shí)施手術(shù)治療。

劉阿婆在實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)之后，曹德雄副教授在氣管鏡直視下插入通氣的氣管插管，既避免損傷腫瘤導(dǎo)致出血，又能確切地把通氣的管道送到腫瘤遠(yuǎn)端，保證通氣效率。術(shù)中密切觀察心率、血壓情況，心臟藥物持續(xù)小劑量泵入維持。

麻醉科曹德雄副教授在纖支鏡引導(dǎo)下調(diào)整氣管插管位置

隨后，胸外科陳柏深副教授與耳鼻喉科陳仁輝副教授合作，保留喉返神經(jīng)功能及甲狀旁腺，完整切除甲狀腺及腫瘤。為了保證切除干凈，術(shù)中切除6個(gè)氣管環(huán)，這已經(jīng)是能夠切除的最長氣管長度。術(shù)中重建氣管，吻合張力不高，手術(shù)順利完成。術(shù)后病理提示甲狀腺乳頭狀癌，劉阿婆終于重獲新生。

而楊伯的手術(shù)則運(yùn)用熒光顯影技術(shù)，精準(zhǔn)定位腫瘤位置。由于氣管內(nèi)腫瘤不大，微創(chuàng)手術(shù)下主刀無法用手感知腫瘤的位置，所以在術(shù)前注射熒光顯影劑，術(shù)中通過特殊的熒光光源激發(fā)，在電視胸腔鏡屏幕上可以清楚地知道腫瘤的位置以及切除范圍。由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，楊伯術(shù)后僅4天就順利出院。術(shù)后病理腺樣囊性癌，腫瘤惡性程度不高，幾乎不需要后期治療。

熒光腔鏡精準(zhǔn)定位氣管腫物的位置

專家提醒：出現(xiàn)氣短、呼吸困難，需警惕氣管腫瘤！

陳炬教授介紹，氣管是連接喉與支氣管之間管道的器官，不僅是空氣的通道，而且具有防御、清除異物、調(diào)節(jié)空氣溫度和濕度的作用。惡性氣管腫瘤少見，分為原發(fā)性氣管腫瘤和繼發(fā)性氣管腫瘤。原發(fā)性氣管腫瘤指的就是原發(fā)于環(huán)狀軟骨以下和氣管隆突以上的氣管腫瘤。繼發(fā)性氣管腫瘤常由黏膜外的癌灶向內(nèi)擴(kuò)展至氣管下段黏膜所致。

“楊伯的氣管腫瘤是從氣管黏膜長出來的，屬于原發(fā)性氣管腫瘤。劉阿婆的氣管腫瘤是氣管外的甲狀腺癌突破氣管壁長到氣管腔內(nèi)的，屬于繼發(fā)性氣管腫瘤?！标惥娼淌诮榻B道。

氣管腫瘤的臨床癥狀因腫瘤的部位大小和性質(zhì)而不同。常見的早期癥狀為刺激性咳嗽、痰少或無痰，有時(shí)可帶有血絲。腫瘤長大逐漸阻塞氣管腔50%以上時(shí)，則出現(xiàn)氣短、呼吸困難、喘鳴等，常被誤診為支氣管哮喘而延誤治療。氣管惡性腫瘤晚期病例可呈現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、氣管食管瘺、縱隔器官組織受壓迫、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺部化膿性感染等癥狀。

目前最常見的診斷方法有CT、MRI，而纖維支氣管鏡檢查可以直接觀察到腔內(nèi)腫瘤的形態(tài)，并可進(jìn)行活檢，取得病理學(xué)證據(jù)，也就是確診腫瘤的良惡性。

手術(shù)治療是目前最有效的治療方法。氣管腫瘤一旦診斷明確，首先考慮手術(shù)切除。對癥狀嚴(yán)重、發(fā)展較快的病例，應(yīng)積極解除呼吸道梗阻。手術(shù)方式分為開胸手術(shù)及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，目前微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)已成為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胸外科的主流手術(shù)方式。而氣管切除的術(shù)式，則分為氣管節(jié)段切除對端吻合術(shù)、氣管袖狀切除術(shù)，復(fù)雜病例需行隆突切除重建術(shù)等。

陳柏深副教授在胸腔鏡下準(zhǔn)備將完整切除的腫物取出

氣管腫瘤的預(yù)后與組織病理形態(tài)學(xué)有重要關(guān)系。切除氣管良性原發(fā)性病灶和低度惡性腫瘤可以獲得相當(dāng)滿意的緩解和較高治愈可能。對于惡性程度較高的氣管腫瘤，手術(shù)切除后仍需術(shù)后輔助治療并密切觀察病情變化。

最后，陳炬教授提醒，每年進(jìn)行一次健康體檢非常有必要，這常常能夠發(fā)現(xiàn)隱匿的身體問題。早期氣管腫瘤，包括目前比較常見的肺結(jié)節(jié)，都是沒有臨床癥狀的，而這些疾病往往能在健康體檢中被發(fā)現(xiàn)。通過早期治療，大多數(shù)病例都能達(dá)到治愈的效果。楊伯手術(shù)切除后的病理結(jié)果雖然是惡性，但因?yàn)槭窃缙诎l(fā)現(xiàn)、處理及時(shí)，手術(shù)切除范圍小、康復(fù)快、效果也好，幾乎不會復(fù)發(fā)。如果病情延誤，腫瘤增大，往往需要擴(kuò)大切除范圍，從而增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

專家簡介

陳炬，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。中山大學(xué)肺癌研究所副所長、臨床研究基地主任。歷任孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心胸外科副主任、胸外科主任、外科副主任。廣東省醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會副主任委員，廣東省醫(yī)院管理協(xié)會胸部腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會胸外科分會食管癌學(xué)組成員，廣東省抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會常委，廣東省微創(chuàng)外科學(xué)會胸外科分會委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會胸外科專業(yè)委員會委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會模擬醫(yī)學(xué)部胸外科專家委員會委員。曾獲評“嶺南名醫(yī)”“羊城好醫(yī)生”“胡潤·中國平安好醫(yī)生”。

陳柏深，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士。廣東省醫(yī)師協(xié)會青年分會委員，廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會胸部腫瘤專業(yè)委員會常委兼秘書長，美國印第安納大學(xué)訪問學(xué)者。精于肺癌、食管癌、縱膈腫瘤、胸壁腫瘤、漏斗胸、手汗癥等各種胸外科疾病的診斷和治療，特別對肺小結(jié)節(jié)、復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療有一定造詣，擅長胸腔鏡解剖性肺段或肺葉切除手術(shù)以及胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治手術(shù)。在Cancer Letters, Molecular Cancer Research等雜志發(fā)表文章10余篇，主持國家自然基金以及廣東省自然科學(xué)基金各一項(xiàng)。

（通訊員：張陽、黃睿、沈卓堅(jiān)）