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王海彬 主任醫(yī)師 教授 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科
一、初次面診
大暑過(guò)后不久，我于門(mén)診值班時(shí)接診了一位雙下肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛5年余的老年男性患者，患者姓甄，在這里我稱其為甄先生，甄先生自述5年前因外傷后出現(xiàn)左髖部疼痛，當(dāng)時(shí)尚能正常行走，未予重視及處理。后依次出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)、右髖部疼痛，行走緩慢，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液及中藥等對(duì)癥處理后（具體治療不詳），癥狀未見(jiàn)明顯緩解。因上述癥狀反復(fù)發(fā)作，甄先生又到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查ECT：多發(fā)骨質(zhì)改變，考慮，多發(fā)性骨髓瘤或腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可能，代謝性骨病待排，多發(fā)肋骨、左股骨轉(zhuǎn)子下及右足跟核濃聚，并于進(jìn)行右跟骨活檢術(shù)，術(shù)后病理：未見(jiàn)明顯腫瘤細(xì)胞，予抗炎止痛、補(bǔ)鈣健骨等處理后，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診就診，我經(jīng)過(guò)體格檢查后的甄先生雙髖部壓痛，叩擊痛，雙腹股溝中點(diǎn)壓痛，雙踝關(guān)節(jié)壓痛，雙“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，查雙髖關(guān)節(jié)X片顯示。甄先生左股骨上段骨折，右側(cè)股骨小粗隆處骨折，由門(mén)診以“代謝性骨病”收入院。
二、治療經(jīng)過(guò)
確診為代謝性骨病后，完善相關(guān)檢查，給予甄先生手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，擇期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前麻醉起效后，令甄先生取仰臥位，右側(cè)臀部墊高，常規(guī)右側(cè)髂骨區(qū)，右下肢消毒鋪巾。右髖前方以髂前上棘為中心，沿著髂棘方向向后作長(zhǎng)約5cm切口，切開(kāi)筋膜，暴露髂棘，擺鋸、骨刀截取約4cm*2m骨塊，并鑿取少量松質(zhì)骨，大量生理鹽水沖洗，取骨部位明膠海綿填塞壓迫止血，縫合深筋膜。向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，順闊筋膜張肌纖維方向延長(zhǎng)約7cm，切開(kāi)皮膚、皮下，暴露闊筋膜張肌筋膜。切開(kāi)并顯露髖關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭。牽引外旋下肢，脫位股骨頭，股骨頭前外側(cè)找到術(shù)前穿刺定位鉆孔，確認(rèn)位置后以鉆孔處病灶為中心，擴(kuò)大切除病灶，切除軟骨并軟骨下骨，病灶肉眼所見(jiàn)為灰暗色.沖洗確認(rèn)股骨頭骨面正常后，大量溫蒸餾水沖洗病灶滅活可能殘存腫瘤組織，并75%酒精紗塊填塞，進(jìn)一步脫水滅活。再次沖洗局部，植入異體松質(zhì)骨條1包填塞局部骨缺損，進(jìn)一步植入骨誘導(dǎo)材料1包和自體髂骨碎骨，髂骨塊修整成型后填塞入缺損部位，打入1枚螺打固定，確認(rèn)關(guān)節(jié)面光滑無(wú)撞擊。再次沖洗后復(fù)位，再次碘伏水，生理鹽水沖洗局部，放置負(fù)壓引流管一條于深筋膜，清點(diǎn)器減敷料無(wú)誤后，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。
術(shù)中甄先生生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約200ml。切下病灶送病理檢查。
三、治療效果
術(shù)后24小時(shí)內(nèi)甄先生自訴手術(shù)切口稍有疼痛，傷口換藥見(jiàn)少量暗紅色滲液，傷口周圍輕度腫脹，無(wú)皮下出血及瘀點(diǎn)瘀斑，尿管固定在位，引流通暢，術(shù)后2天，甄先生病情平穩(wěn)，切口疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，可下地活動(dòng)，傷口周圍輕度腫脹，無(wú)皮下出血，術(shù)后3天，甄先生病情穩(wěn)定，換藥見(jiàn)切口甲級(jí)愈合，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房后安排出院休養(yǎng)。出院后門(mén)診隨診診治。
治療費(fèi)用一共是30000元，醫(yī)保報(bào)銷50%左右。
四、注意事項(xiàng)
甄先生出院后，建議注意觀察傷口，保持傷口清潔，避免傷口感染；出院后一周門(mén)診復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療，平素注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。
2~3天換藥一次，如果傷口有滲出，需要及時(shí)進(jìn)行換藥，按照自己恢復(fù)程度進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后使用拐杖或者輔助進(jìn)行器輔助行走，避免摔倒。術(shù)后一個(gè)月，三個(gè)月，六個(gè)月，一年返院復(fù)查，復(fù)查后根據(jù)情況調(diào)整康復(fù)方案。
保持良好心態(tài)，避免過(guò)度焦慮，按醫(yī)囑服藥，避免自行服藥，若自行服藥后出現(xiàn)明顯不適，建議及時(shí)就醫(yī)，避免延誤病情。
五、個(gè)人感悟
經(jīng)過(guò)對(duì)甄先生治療后，我了解到骨質(zhì)疏松是一組以骨量減少或（和）骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征的，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，以及易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病。本文敘述的甄先生即為骨質(zhì)疏松引起的代謝性左股骨上段骨折，右側(cè)股骨小粗隆處骨折，臨床上治療可以進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并配合藥物治療，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充自身鈣質(zhì)，防止鈣元素流失嚴(yán)重，平素多曬太陽(yáng)，做好個(gè)人防護(hù)，避免二次骨折。
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