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郅敏 主任醫(yī)師 副教授 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 消化內(nèi)科
一、初次面診
18歲的楊某，反復(fù)發(fā)熱、腹瀉、腹痛伴粘液血便，4-5次/日，外院腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，予相應(yīng)治療（不詳），癥狀緩解癥狀再發(fā)，予中藥口服治療，癥狀改善欠佳腹痛、粘液血便控制欠佳至我院就診。進(jìn)一步了解，楊某反復(fù)腹痛伴粘液血便2年余，既往體健，無外傷史，無手術(shù)史，無輸血史，無藥物、食物過敏史。我仔細(xì)為楊某查體，肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、凝血功能正常；血培養(yǎng)，大便感染篩查陰性，回腸末端、回盲部、盲腸、全結(jié)直腸、肛管連續(xù)彌漫性病變。于是我馬上安排入院，做相關(guān)檢查確認(rèn)。
二、治療經(jīng)過
入院后患者出現(xiàn)高熱、腹痛、便血等癥狀，為患者安排一系列相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)回腸末端粘膜未見異常，回盲粘膜充血水腫，見不規(guī)則潰瘍，盲腸粘膜充血，結(jié)腸粘膜充血，見較多大小不等潰瘍，病變間可見正常粘膜?；颊咭笏幬镏委?。入院后第6天，腸鏡后第4天，患者再次出現(xiàn)高熱、腹痛、排血便，急復(fù)血液分析提示Hb86g/L，急診腸鏡，回盲瓣變形，可見直徑0.3-0.8cm不規(guī)則潰瘍，盲腸近回盲瓣可見0.4-2.0cm潰瘍，升-乙狀結(jié)腸可見節(jié)段性分布縱行潰瘍。經(jīng)各項(xiàng)檢查初步診斷為：克羅恩?。ńY(jié)腸型非狹窄非穿透型活動期中度）。為患者注射靜脈激素甲強(qiáng)龍，后改為口服激素。
治療過程中曾升級至生物制劑英夫利西單抗，但是患者原發(fā)失效。改激素加傳統(tǒng)治療發(fā)現(xiàn)患者對各種傳統(tǒng)藥物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等療效欠佳，而成激素依賴。反復(fù)多次予以激素治療，減量激素減量至20mg后因患者恢復(fù)炎癥活動，癥狀逐漸加重，腹瀉10余次/日，伴腹痛、發(fā)熱。因嘗試當(dāng)時(shí)上市的所有內(nèi)科藥物治療都失敗了，在充分評估了手術(shù)利弊后，遂決定進(jìn)行剖腹探查+結(jié)腸次全切除+末端小腸造口+腹腔引流手術(shù)治療，經(jīng)治療患者癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳。
三、治療效果
術(shù)后患者恢復(fù)良好，無腹痛、腹瀉、便血癥狀，也可以正常排便?；颊呒捌浼覍僖蟪鲈?，評估病情后請示上級予以辦理出院，囑患者出院后謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)回醫(yī)院復(fù)查和用藥。隨訪4年余，患者一般情況好，正常生活及學(xué)習(xí)。
四、注意事項(xiàng)
1.結(jié)腸型克羅恩病在常規(guī)藥物治療后效果差，手術(shù)可能為患者提供一個(gè)治療的選擇方法。
2.在經(jīng)過手術(shù)治療之后，首先需要注意預(yù)防術(shù)后感染。勤換藥，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)回醫(yī)院復(fù)查。
3.病人術(shù)后注意休息，保持舒適的體位，疼痛時(shí)給病人按醫(yī)囑給予解痙藥。
4.飲食以清淡、易消化，少油膩為基本原則，少量多餐，并要保證多種維生素的攝入，注意食品衛(wèi)生，避免腸道感染誘發(fā)或加重病情。
5.不暴飲暴食，要有飲食規(guī)律，一日三餐做到定時(shí)定量。
6.克羅恩病需要戒煙，避免過量飲酒。
五、個(gè)人感悟
克羅恩病是多種原因?qū)е碌募膊?，主要癥狀為腹痛、腹瀉、便秘。本案例的患者反復(fù)腹痛伴粘液血便2年余，未及時(shí)治療，入院后先選擇內(nèi)科藥物治療，但是因藥物治療效果欠佳，癥狀加劇，最終考慮手術(shù)。手術(shù)切除是克羅恩病患者在病情在傳統(tǒng)藥物內(nèi)科藥物治療無效下的一種治療方法之一，需要謹(jǐn)慎選擇，因?yàn)閺?fù)發(fā)率高，術(shù)后大多需要繼續(xù)用藥。
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