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董航明 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
一、初次面診
2021年7月2日，滿頭銀發(fā)的王女士在兒女們的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，于7年余前“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行胸部CT、肺功能等檢查后診斷為“哮喘”，予藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后王氣喘、咳嗽癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作伴時(shí)乏力、胸悶，無法平地行走，起初發(fā)作頻率約1次/月，未規(guī)律診治，發(fā)病時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行藥物治療。約5年前，開始長期規(guī)律吸入信必可，發(fā)作頻率逐漸減少，約1次/3-6月。2018年08月21日因“氣喘加重”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行胸部增強(qiáng)CT示：右肺占位、雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，予“阿奇霉素、氨溴索、甲潑尼龍”等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。后不規(guī)律用藥治療，反復(fù)出現(xiàn)氣喘、咳嗽加重，多次于醫(yī)院住院治療，予激素、抗感染、機(jī)械通氣等治療，曾診斷支氣管擴(kuò)張伴變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA），予伏立康唑抗真菌治療，2018開始予奧馬珠單抗治療，6天前王女士接觸冷空氣后再發(fā)氣喘加重，伴咳嗽、咳痰，痰為白色黏液痰，無胸痛心悸，無發(fā)熱盜汗，患者訴自行應(yīng)用布地奈德吸入后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“支氣管哮喘”收入我科。
二、治療經(jīng)過
入院后，完善CT胸部平掃示雙肺多發(fā)炎癥，煙曲霉（m3）濃度高，哮喘評分提示哮喘未控制。與患者溝通治療方案，雖然哮喘不能根治，但是通過規(guī)范化的治療后可以有效控制癥狀。王女士表示積極配合治療，于是予以機(jī)械通氣治療，保證氣道通暢，改善通氣；伏立康唑片抗真菌；針對氣喘加重給予注射奧馬珠單抗，改善哮喘控制、減少哮喘急性發(fā)作。考慮到王女士上了年紀(jì)，如果哮喘發(fā)作得不到及時(shí)緩解，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，故給予硫酸沙丁胺醇吸入粉霧劑，可以擴(kuò)張氣道， 緩解哮喘癥狀，并特別告知隨身攜帶。入院第10天，恢復(fù)良好，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。
三、治療效果
經(jīng)10天的住院治療，王女士癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳。自訴氣喘、咳嗽咳痰明顯緩解，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適，準(zhǔn)許出院。出院時(shí)，再三叮囑規(guī)律用藥，注意休息，注意保暖，避免感冒，減少出行。據(jù)肺功能檢查結(jié)果調(diào)整，勿自行停藥，定期復(fù)查。1年內(nèi)的幾次電話隨訪中，也表示未病情控制穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)，對治療效果甚是滿意。
治療費(fèi)用：
檢查費(fèi)：500-600元；
住院費(fèi)：2000-3000元；
其他費(fèi)用：1000-2000元。
四、注意事項(xiàng)
1.出院后門診進(jìn)行規(guī)律奧馬珠單抗治療，定期呼吸內(nèi)科門診復(fù)診；規(guī)律吸入用藥，據(jù)肺功能檢查結(jié)果調(diào)整，勿自行停藥。
2.繼續(xù)抗感染1周，1周后返院復(fù)查血常規(guī)、感染二項(xiàng)及DR胸片。伏立康唑用藥至少3月，每次返院行奧馬珠單抗治療時(shí)評估是否需要調(diào)整劑量。
3.本病可反復(fù)發(fā)作。若敬出現(xiàn)喘息、咳嗽、呼吸困難等癥狀，提示疾病可能復(fù)發(fā)或加重，請及時(shí)就醫(yī)。
4.如果運(yùn)動(dòng)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)哮喘發(fā)作，可在運(yùn)動(dòng)前10~30分鐘使用吸入藥物，從而避免哮喘的發(fā)生。天氣比較寒冷時(shí)，避免戶外運(yùn)動(dòng)。如果外出，需要注意保暖，并且盡量用鼻子呼吸。
五、個(gè)人感悟
哮喘是一種慢性氣道疾病，需規(guī)律使用藥物治療，不規(guī)范用藥可導(dǎo)致哮喘反復(fù)急性加重，導(dǎo)致生活質(zhì)量及治療費(fèi)用高。感染真菌特別是變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌會(huì)使哮喘難以控制，反復(fù)急性發(fā)作。其典型癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶或咳嗽等癥狀；發(fā)作嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。
本文的主人公王女士，因6天前接觸冷空氣后再發(fā)氣喘加重，伴咳嗽、咳痰，痰為白色黏液痰，自行應(yīng)用布地奈德吸入后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來醫(yī)院就診，在門診患者積極配合醫(yī)生，經(jīng)過一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷為哮喘。經(jīng)對癥治療后明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)囑咐患者應(yīng)長期規(guī)范化治療，學(xué)會(huì)正確使用吸入裝置。
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