一、初次面診
2020年9月29日，田先生在家人的陪伴下來(lái)到我的診室。經(jīng)過(guò)溝通得知，田先生2016年因酒精性肝硬化至南方醫(yī)院感染科住院，住院期間發(fā)生嘔血，介入科急診行經(jīng)頸靜脈介入下門(mén)體靜脈分流術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，支架通暢，未再出血，無(wú)腹脹，末次復(fù)查時(shí)間為2019年6月。4天前，田先生服用冰鎮(zhèn)食物后出現(xiàn)黑便，量約50ml，并出現(xiàn)腹脹，腹脹逐漸加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 24.26*10^9/L,Hb 58g/L,PLT 222*10^9/l；PT 22.8s,INR 1.9，APTT 49s,Fib 4.58g/L；PCT 12.79ng/ml；CRP 139.3mg/L。CT：雙肺下葉少量滲出性病變，左側(cè)少量胸腔積液，肝硬化并脾大、大量腹水；考慮食道下段靜脈曲張。門(mén)靜脈及腔靜脈管狀高密度影，考慮門(mén)脈高壓分流術(shù)后改變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予禁食、補(bǔ)液、輸血、抗感染等治療，3天前嘔血一次，為鮮紅色，量約50ml。田先生自訴無(wú)畏寒發(fā)熱，有胸悶氣喘，呼吸困難，腹脹明顯，無(wú)頭痛頭暈，禁食中?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療至我科就診，我科擬“酒精性肝硬化失代償期”收住入院。病程中，田先生無(wú)畏寒發(fā)熱，有胸悶氣喘，有嘔血黑便，禁食中，睡眠一般，小便量少，約500ml/d。
二、治療經(jīng)過(guò)
入院后，田先生繼續(xù)完善相關(guān)檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞升高；尿液檢查示尿蛋白；肝功示總膽紅素升高，降鈣素原異常升高，N端B型鈉尿肽前體 295.1pg/ml。腹水常規(guī)示重度混濁，腹水培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌，李凡它試驗(yàn)++。經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲：左房增大；室間隔、左室后壁增厚，考慮高血壓所致；左室舒張順應(yīng)性減退；左室收縮功能正常。CT肝膽胰脾增強(qiáng)掃描顯示肝硬化，腹水，脾大；經(jīng)頸靜脈介入下門(mén)體靜脈分流術(shù)后改變。經(jīng)與患者及家屬充分溝通征得同意后，于2020-11-06全麻下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)。術(shù)后予頭孢他啶抗感染、胸腹水穿刺引流、輸注血漿、紅細(xì)胞等治療。入院第7天，經(jīng)治療田先生癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。
三、治療效果
田先生的手術(shù)進(jìn)行得非常順利，且麻醉效果好。術(shù)后自覺(jué)乏力逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查氧合指數(shù)較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天，田先生一般情況可。我仔細(xì)為田先生查體，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，準(zhǔn)許出院。出院時(shí)，再三叮囑田先生按時(shí)服藥，如有嘔血、黑便、發(fā)熱、腹痛等不適應(yīng)及時(shí)就診，心內(nèi)科隨診，定期復(fù)查。
治療總費(fèi)用：大概應(yīng)該20000元-30000左右。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：根據(jù)醫(yī)保類(lèi)型而定。
四、注意事項(xiàng)
1.1周后復(fù)查肝腎功、血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、胸腹水超聲；待病情穩(wěn)定后每3月復(fù)查肝功、凝血、AFP、肝膽胰腺及TIPS支架超聲。
2.肝硬化患者可能會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良?；颊邞?yīng)該多吃水果和蔬菜，選擇攝入精益蛋白質(zhì)， 如豆類(lèi)、家禽或魚(yú)肉，但應(yīng)該避免生吃海鮮。
3.服用藥物前咨詢(xún)醫(yī)生，避免使用肝毒性藥物；不服用療效不確定的藥物、不正規(guī)的中藥偏方和保健品；失眠患者謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。
4.肝硬化患者更容易發(fā)生感染，因此患者應(yīng)該注意養(yǎng)成良好的個(gè)人生活習(xí)慣；應(yīng)該避免接觸病菌，經(jīng)常洗手；可以接種甲肝、乙肝、流感和肺炎疫苗。
五、個(gè)人感悟
酒精性肝硬化是指由于長(zhǎng)期過(guò)度飲酒導(dǎo)致肝硬化口。從最初的酒精性脂肪肝，逐漸加重導(dǎo)致酒精性肝硬化。完全戒酒是治療酒精肝的最主要措施，戒酒后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥治療，嚴(yán)重肝硬化患者可考慮肝移植。
本文的主人公田先生，因經(jīng)頸靜脈介入下門(mén)體靜脈分流術(shù)后4年，4天前再次因黑便、嘔血，伴大量腹水來(lái)醫(yī)院就診，在門(mén)診（誰(shuí)）積極配合醫(yī)生，經(jīng)過(guò)一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷田先生為酒精性肝硬化。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)治療后明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)囑咐患者戒酒，居家氧療，避免暴飲暴食，保持大便通暢，避免劇烈活動(dòng)。
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