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王健 主任醫(yī)師 副教授 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科
摘要：68歲的夏女士，因2年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛劇烈時(shí)難以忍受及左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限入院。通過?？茩z查、胸片、心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超等檢查確診為左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。夏女士經(jīng)全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)治療效果甚是滿意。
【基本信息】性別：女，年齡：68歲
【疾病類型】膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年07月
【治療方案】全麻下行全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
【治療周期】住院治療12天，定期復(fù)查
【治療效果】經(jīng)手術(shù)治療后，左側(cè)下肢術(shù)后恢復(fù)良好，感覺活動(dòng)良。
一、初次面診
一個(gè)周六的下午，坐在共享輪椅上的夏女士在家人的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，夏女士約2年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛劇烈時(shí)難以忍受及左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，遂至我院就診，2021年07月 我院長(zhǎng)腿拼接片，診斷為左髖關(guān)節(jié)先天性脫位并左股骨頭發(fā)育不良、左膝關(guān)節(jié)退行性變，建議先手術(shù)治療“左髖關(guān)節(jié)先天性脫位并左股骨頭發(fā)育不良”。進(jìn)一步了解，夏女士精神狀態(tài)一般，體力情況，食欲食量，睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化，大二便正常。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核等傳染病史。有輸血史和外科手術(shù)史，無藥物過敏史?，F(xiàn)患者返院進(jìn)一步診治，門診遂以“左膝骨關(guān)節(jié)炎”收入我科。
二、治療經(jīng)過
入院后，我仔細(xì)為夏女士做體格檢查，左膝關(guān)節(jié)明顯外翻畸形，左側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，左側(cè)股四頭肌肌肉萎縮。左側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見一處長(zhǎng)約30cm陳舊手術(shù)瘢痕，已愈合。觸壓左側(cè)臀部后方，未及明顯髖關(guān)節(jié)壓痛；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯壓痛，屈伸左膝關(guān)節(jié)時(shí)可聞及摩擦感；左膝關(guān)節(jié)局部皮溫未及明顯升高。特殊檢查：左膝關(guān)節(jié)過伸及過屈試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，左膝浮髕試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)因疼痛未檢查。繼續(xù)完善胸片、心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果可知，雙側(cè)下肢靜脈彩超檢查提示雙側(cè)股靜脈、大隱靜脈近心段、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈深支、脛后靜脈淺支未見明顯血栓形成，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，可明確診斷為左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。我仔細(xì)與夏女士溝通治療方案，考慮到在基礎(chǔ)治療及藥物治療效果不佳，所以建議手術(shù)治療。
夏女士表示積極配合治療，分析各種手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)后，最后選擇全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。該術(shù)可以徹底消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。這已經(jīng)是一種成熟且有效的治療方法，應(yīng)用日益廣泛。
入院第4天，夏女士完成術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，全麻下行全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中見滑膜增生腫脹，關(guān)節(jié)液草黃清亮、粘稠。翻轉(zhuǎn)髕骨，見軟骨磨損，大量骨贅及游離體形成，未見竇道及膿液。探查見前、后交叉韌帶及腘肌腱外觀及張力良好。手術(shù)順利，麻醉滿意，并將切除的組織送病理。術(shù)后予生命體征監(jiān)測(cè)、布洛芬鎮(zhèn)痛、5%葡萄糖氯化鈉補(bǔ)液、頭孢他啶預(yù)防感染等對(duì)癥支持處理。術(shù)后第8天，訴偶有頭暈乏力，故給予A型RhD陽(yáng)性去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，改善貧血，緩解缺氧。術(shù)后第10天，經(jīng)治療癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。
三、治療效果
術(shù)后第10天。夏女士無訴明顯不適，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，一般情況可，精神可，睡眠可，飲食可，大小便無異常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，左下肢敷料固定在位，未見明顯滲出，拆開敷料后可見傷口對(duì)合良好，未見明顯滲出。病理結(jié)果提示（左膝關(guān)節(jié)組織）符合骨性關(guān)節(jié)炎改變。心肺查體無異常，左側(cè)下肢術(shù)后恢復(fù)良好，感覺活動(dòng)良好，足背動(dòng)脈可捫及，目前已輔助下地活動(dòng)，準(zhǔn)許出院。
治療總費(fèi)用大致在4萬~5萬左右。醫(yī)保報(bào)銷比例：50%~60%。
四、注意事項(xiàng)
1.注意休息，規(guī)律飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。肥胖的患者應(yīng)食用低脂、低鹽、低糖飲食，如蔬菜、雞胸肉等，并減少進(jìn)食量，以減輕體重。正常人群可正常飲食，但仍需控制食量，防止長(zhǎng)胖，同時(shí)可攝入含鈣量及維生素D的食物或保健品，如高鈣牛奶、豬肝等。
2.保持切口敷料干潔，術(shù)后每3-4天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥一次，術(shù)后20天視切口愈合情況考慮拆除皮膚釘，遵囑繼續(xù)服藥。
3.術(shù)后1個(gè)月我科門診復(fù)診，患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體周圍股骨骨質(zhì)吸收，需進(jìn)一步治療；繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療；必須在助行器輔助下地，避免左下肢過度活動(dòng)或過度負(fù)重，謹(jǐn)防摔倒及撞擊；規(guī)范膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。
五、個(gè)人感悟
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕卣鳎⒖烧T發(fā)關(guān)節(jié)其他組織，如軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)滑膜病變的侵性關(guān)節(jié)炎性疾病。本病可由多種臨床因素引發(fā)，與年齡、肥胖、性別密切相關(guān)。治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的首要目標(biāo)是減輕疼痛和恢復(fù)活動(dòng)功能。若有手術(shù)根治意愿或本病嚴(yán)重影響生活，可選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。
本文的主人公夏女士，因2年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛劇烈時(shí)難以忍受及左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限來醫(yī)院就診，在門診夏女士積極配合醫(yī)生，經(jīng)過一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷為左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。經(jīng)全部膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)囑咐患者規(guī)范服藥，積極配合理療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減輕體重，定期復(fù)診。
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