正值新冠感染疫情防控關(guān)鍵期，全國各地醫(yī)護(hù)馳援武漢，廣東省人民醫(yī)院心外科作為全國最具實力的心血管手術(shù)中心之一，近日克服疫情的影響，順利為一位53歲的患者進(jìn)行了手術(shù)，讓心血管領(lǐng)域“等不起的病”的病人，不用等。
發(fā)?。喊l(fā)熱+嚴(yán)重心衰肺水腫+外院心臟瓣膜置換術(shù)后再心臟感染
4個多月前，53歲的王伯因肥厚性心肌病、感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜損害于某知名三甲醫(yī)院心外科行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后出院仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、胸悶，一周前因氣促加重，伴咳嗽咳泡沫痰，端坐呼吸，因病情危重，原手術(shù)醫(yī)院不敢接收，家人將他送到入省醫(yī)急診，被診斷為“肥厚性心肌病，二尖瓣人工瓣膜術(shù)后心內(nèi)膜炎，主動脈瓣周膿腫，重度主動脈瓣返流，主動脈瓣及左室流出道巨大贅生物致重度阻，新冠感染待排”。
難題1：瓣膜急癥碰上防疫期
當(dāng)前廣東省進(jìn)入公共衛(wèi)生應(yīng)急一級響應(yīng)，一切籠罩在新冠感染的陰影當(dāng)中。廣東省人民醫(yī)院作為新冠感染省級定點收治重點醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員取消春節(jié)休假奮戰(zhàn)在防疫一線。省醫(yī)心外科各專業(yè)組時刻待命，為急危重癥心臟病人做好保障。像王伯那樣躺在急診搶救室的危重病人并非“沒人管”。
心外科總住院醫(yī)師緊急會診后，將病人情況向值班的瓣膜專業(yè)組黃煥雷主任醫(yī)師匯報，由于患者有發(fā)熱病史，急診胸部CT提示“心衰肺水腫與新型肺炎鑒別”，雖然病毒核酸檢測為陰性，但臨床癥狀和胸部CT檢查不能排除。怎么辦？在我院醫(yī)務(wù)科楊堅的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，連夜組織急診科、放射科、院內(nèi)新冠專家組半夜再次會診，急診科及時做好再次檢查，最終專家組一致認(rèn)為患者可以排除新冠感染，遂緊急收入心外科病房擬行急診手術(shù)。
高風(fēng)險、大隱患：再次手術(shù)，心內(nèi)膜炎，凝血功能紊亂（血小板消耗，血小板只有4萬，嚴(yán)重貧血，PT延長），同時合并嚴(yán)重心衰肺水腫、巨大贅生物、單側(cè)腎臟；更主要的是患者合并有肥厚性心肌病的診斷，心臟增厚接近正常心臟厚度的三倍，再次心臟停跳手術(shù)后，患者的心臟可能難于穩(wěn)定地跳起來。
因為病情相當(dāng)復(fù)雜，隨時可能出現(xiàn)猝死及腦血管意外，手術(shù)難度及風(fēng)險極大，心外科瓣膜專業(yè)組、心麻醉科、體外循環(huán)及心外ICU進(jìn)行多學(xué)科會診，并向主管醫(yī)療的郭惠明科副主任匯報。會診意見很一致：急診手術(shù)是唯一的出路，黃煥雷主任提出手術(shù)方案：股動靜脈插管建立體外循環(huán)，胸骨上段L型小切口行主動脈瓣周膿腫清除+主動脈瓣機(jī)械瓣置換+贅生物清除，麻醉、體外、手術(shù)室及ICU積極配合，各自把好關(guān)。
難題2:手術(shù)缺血！
手術(shù)通知單成功開出，可此時血庫又傳來一壞消息：紅細(xì)胞及血小板均無法保證！
這給心外科黃煥雷主任手術(shù)團(tuán)隊提出了更大的難題，病人是再次手術(shù)，合并感染性心內(nèi)膜炎、心衰肺水腫、血小板明顯減低、嚴(yán)重貧血、PT延長，不排除術(shù)后急診腎衰需要透析，加重血小板消耗，沒有血，患者手術(shù)難度及風(fēng)險太大！黃主任更加堅定地選擇微創(chuàng)手術(shù)方案以減少出血，術(shù)中體外循環(huán)應(yīng)用血液回收機(jī)，盡一切可能節(jié)約用血，同時囑咐家屬積極互助獻(xiàn)血。
我們都知道，這種再次心臟手術(shù)在無血的情況下，無異于“裸奔”，但如果不盡早手術(shù)，病人隨時可能有不可逆轉(zhuǎn)的生命危險。
手術(shù)過程曲折，有驚無險：患者已轉(zhuǎn)回普通病房
術(shù)前準(zhǔn)備就緒，黃煥雷主任親自操刀，陳澤銳主治醫(yī)師助手，按術(shù)前制定的手術(shù)方案：“微創(chuàng)”。
首先游離好右側(cè)股動靜脈，胸骨上段L型微創(chuàng)小切口，心包粘連極其嚴(yán)重，再整個手術(shù)團(tuán)隊密切配合下，順利建立體外循環(huán)。
然而，意外發(fā)生了，我們術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，由于細(xì)菌侵蝕原人工二尖瓣，導(dǎo)致二尖瓣人工瓣架與自體瓣環(huán)分離，也就是二尖瓣人工機(jī)械瓣術(shù)后瓣周漏，這個突發(fā)情況術(shù)前心臟彩超并未提示，由于位置深，暴露困難，想修補(bǔ)瓣周漏并沒有想象中那么簡單，一旦無法修補(bǔ)，整個術(shù)前制定的手術(shù)方案將面臨重大調(diào)整。
黃煥雷主任憑借多年豐富的外科經(jīng)驗，先仔細(xì)清除左室流出道巨大贅生物，艱難地完成二尖瓣人工瓣周漏修補(bǔ)，所有人長舒一口氣。然而手術(shù)并未結(jié)束，更難的還在后頭，由于患者心臟術(shù)后嚴(yán)重感染，主動脈瓣無冠瓣瓣環(huán)完全被細(xì)菌侵蝕，只留下殘跡，行主動脈瓣縫合操作不僅困難，也極易導(dǎo)致術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯，因此，我們?nèi)缏谋”?，每一次進(jìn)針都小心翼翼，終于在大家的共同努力下，完成了手術(shù)的主要操作。這時，我院輸血科也傳來好消息，經(jīng)過輸血科的努力，成功地為患者準(zhǔn)備了珍貴的稀缺資源：血小板。
接下來的挑戰(zhàn)是手術(shù)的最后一關(guān)：止血。在麻醉科、體外循環(huán)及器械護(hù)士的配合下，陳澤銳主治醫(yī)師及助手穩(wěn)扎穩(wěn)打，快速而又艱難地跨過了止血這道坎，整個手術(shù)耗時五個多小時，病人安返ICU。
術(shù)后在ICU醫(yī)護(hù)人員的精心治療下，術(shù)后僅一天，王伯就順利脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，第二天從ICU轉(zhuǎn)回普通病房，目前病情穩(wěn)定。同時我們也看到，我院的微創(chuàng)技術(shù)也顯現(xiàn)獨有的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快。
心外科：疫情不影響我們的救治能力
據(jù)專家透露，目前疫情尚未出現(xiàn)拐點，公眾開始擔(dān)心：心外科“等不起的病”是否能得到及時的治療？
事實上，自春節(jié)至今，心外科各專業(yè)組每天都在積極收治急診手術(shù)病人，其中包括主動脈夾層、心臟移植、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病合并室間隔穿孔及先心病急癥。在做好防護(hù)的同時，盡一切可能救治“等不起的病人”，在另一條戰(zhàn)線中堅守。
（文：心外科 陳澤銳、黃煥雷；通訊員：郝黎、張藍(lán)溪、靳婷）
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