即將面臨腸癌手術(shù)
67歲的黃叔卻松了一口氣
原來他慕名到中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院行手術(shù)
卻被檢查發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤擋在手術(shù)室外
解決動(dòng)脈瘤成為當(dāng)務(wù)之急
傳統(tǒng)微創(chuàng)一堵了之
保生命要犧牲功能
世間安有雙全法
壓力全給到醫(yī)生
中山六院介入科主任張波主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)
開啟一場血管“保衛(wèi)戰(zhàn)”
察敵：慕名前來做腸癌手術(shù)，卻查出新的“瘤”
黃叔（化名）今年67歲，本應(yīng)享受退休生活的他，年底例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸肝曲癌，慕名來結(jié)直腸外科行腸癌治療，但在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段-雙側(cè)髂總動(dòng)脈-左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，破裂風(fēng)險(xiǎn)大，也難以耐受腸癌手術(shù)?？芍^一波未平，一波又起。
術(shù)前CT等影像資料：動(dòng)脈瘤
解決動(dòng)脈瘤成為當(dāng)務(wù)之急。于是，黃叔找到我院介入科主任張波主任醫(yī)師尋求解決之道。
術(shù)前CTA重建提示：腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤最大直徑超過42mm。
張波表示，動(dòng)脈瘤不是一般認(rèn)知的腫瘤，是動(dòng)脈壁上的異常突出，突出部分更薄、不規(guī)則，易局部破裂出血，影響到整條動(dòng)脈。傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療會(huì)采用覆膜支架隔絕，在突出部位所在血管加置管道引流，讓血液不流經(jīng)突出處，隔絕后，即便突出部分破裂，也不會(huì)影響到整條血管的功能。
根據(jù)黃叔的影像資料，張波團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)他雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤瘤體較大，累及雙側(cè)髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈的分叉口。在覆膜支架隔絕時(shí)，為獲取足夠的錨定，就需要栓塞及封堵雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。
髂內(nèi)動(dòng)脈是臀肌、盆腔臟器及下肢的重要供血血管，如果封堵有可能出現(xiàn)跛行、臀肌酸痛、性功能障礙等缺血并發(fā)癥。研究表明，如果雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈隔絕，臀肌、性腺的并發(fā)癥發(fā)生率及程度顯著高于保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈人群。
籌謀：血管功能和生命健康，全都要
雖然能解決“瘤”的問題，但會(huì)出現(xiàn)血管功能上的缺失，黃叔對此猶有疑慮，詢問是否還有別的辦法。
考慮黃叔腸癌合并腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈瘤，病情復(fù)雜，張波團(tuán)隊(duì)認(rèn)為應(yīng)行腹主動(dòng)脈瘤及雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤支架隔絕術(shù)，同時(shí)，為避免雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，可采用目前較為先進(jìn)的IBD技術(shù)（髂動(dòng)脈分支覆膜支架植入），在髂內(nèi)動(dòng)脈瘤臨近上的分支處也進(jìn)行覆膜支架植入，為黃叔保留正常的右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。
張波指出，該技術(shù)操作較為安全，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期通暢率高，成為目前較為理想的腔內(nèi)重建髂內(nèi)動(dòng)脈解決方案。此外，黃叔因左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，管腔狹窄，但遠(yuǎn)端側(cè)枝代償尚可，暫不行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建。
對敵：黃豆大的“決勝通道”，管中“用兵”境象萬千
在手術(shù)中，瘤區(qū)巨大、血管扭曲、器械推送和狹窄血管支架通過等都是對主刀醫(yī)生的考驗(yàn)，和臨床打交道二十多年的張波，熟稔地操作器具，看準(zhǔn)時(shí)機(jī)，把握進(jìn)退；榫卯相接，嚴(yán)絲合縫，卡點(diǎn)恰到好處。2個(gè)多小時(shí)的手術(shù)，僅在雙側(cè)股動(dòng)脈各留一個(gè)黃豆大小穿刺口，成功拆除腹主動(dòng)脈瘤及雙髂動(dòng)脈瘤，同時(shí)重建了右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。
黃叔第二天就能正常下床活動(dòng)了，無明顯并發(fā)癥。介入術(shù)后經(jīng)過半個(gè)月修養(yǎng)，再次返院順利行腸癌根治手術(shù)，并進(jìn)行規(guī)范化抗腫瘤治療及隨訪。
術(shù)中行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈IBD及腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤支架隔絕
術(shù)后半年復(fù)查CT顯示腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤完全隔絕，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。
復(fù)盤：堵不如疏，自有其法
張波介紹，在臨床實(shí)踐中，腹主動(dòng)脈瘤伴隨髂動(dòng)脈瘤的情況較為常見。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，單側(cè)髂動(dòng)脈受累的患者比例為43%，而雙側(cè)同時(shí)受累的比例為11%。目前，腹主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR）已成為治療腹主動(dòng)脈瘤的首選手術(shù)方式。在處理累及髂內(nèi)動(dòng)脈的病例時(shí)，傳統(tǒng)的治療方法往往采取“堵塞”策略以降低術(shù)后內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，這包括使用彈簧圈栓塞或血管塞技術(shù)。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明“堵塞”不如“疏通”。在髂內(nèi)動(dòng)脈被栓塞的患者中，約有50%會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，其中最常見的是臀肌跛行，發(fā)生率在18%至50%之間；其次是性功能障礙，發(fā)生率在12%至30%之間；其他可能的并發(fā)癥包括腸道缺血和腰骶部疼痛等。
相比之下，髂動(dòng)脈分支支架技術(shù)（IBD）展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。該技術(shù)在解剖適應(yīng)性方面更為出色，能夠?qū)崿F(xiàn)更為理想的腔內(nèi)血管重建，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，并能夠適應(yīng)多種不同的入路方式。IBD技術(shù)的應(yīng)用，為那些需要保留髂內(nèi)動(dòng)脈血供的患者提供了一種理想的治療選擇，這在現(xiàn)代血管微創(chuàng)治療中具有重要意義。（文中所有圖片由醫(yī)院提供）
通訊員：張婷婷 簡文楊 樂虞瑩
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