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鄧海軍 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普通外科
一、初次面診
廣州的11月依然處在入冬的困難階段中，這天一位50歲的男性患者來(lái)到了我的診室，自述5個(gè)多月前在無(wú)明顯誘因下，開(kāi)始大便帶血和排便困難，直腸指診于距離肛門(mén)6cm可觸及直腸腔內(nèi)質(zhì)硬腫物，活動(dòng)性差。收治入院后完善腸鏡及活檢提示直腸癌，盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查提示進(jìn)展期直腸癌并左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)腫大（≥10mm），存在局部復(fù)發(fā)的高危因素，需行進(jìn)一步綜合診療而進(jìn)行多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診討論。
二、治療經(jīng)過(guò)
患者基線(xiàn)狀態(tài)下評(píng)估存在局部復(fù)發(fā)的高危因素，暫不適宜手術(shù)，遂先予以術(shù)前新輔助放化療（具體方案為長(zhǎng)程放療結(jié)合CapOx化療，其中CapOx化療即卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑雙藥化療）。待直腸腫瘤退縮后，再行腹腔鏡直腸癌切除以及左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（lateral lymph nodedissection，LLND）。
三、治療效果
術(shù)前新輔助放化療后再次評(píng)估直腸腫瘤退縮滿(mǎn)意，左側(cè)腫大的側(cè)方淋巴結(jié)亦有縮小，但未完全消失，有清掃術(shù)的手術(shù)指征，遂行腹腔鏡直腸癌切除、左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（lateral lymph nodedissection，LLND），手術(shù)過(guò)程順利，達(dá)到了良好的腫瘤學(xué)治療效果。
患者行新輔助放化療后再次行盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查提示直腸腫瘤退縮滿(mǎn)意
四、注意事項(xiàng)
術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)治療，使這位患者獲得了較滿(mǎn)意的治療效果，這無(wú)疑是一件值得開(kāi)心的事。此次案例中，除了低位直腸癌相關(guān)的治療，對(duì)于患者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，也應(yīng)引起重視。臨床上主要采用高分辨率MRI，根據(jù)淋巴結(jié)的大小、外形以及內(nèi)部MRI信號(hào)可判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。側(cè)方淋巴結(jié)的直徑，尤其是淋巴結(jié)短軸直徑（短徑），仍然是最常用于篩選可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參數(shù)，不過(guò)目前關(guān)于疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳短徑閾值尚未達(dá)到統(tǒng)一意見(jiàn)（一般為5~10mm之間），尤其是放化療后診斷的最佳閾值?？蓪⒊踉\時(shí)側(cè)方淋巴結(jié)短徑5~10mm作為臨床疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，而將≥10mm作為臨床診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值。結(jié)合淋巴結(jié)的混雜信號(hào)及不規(guī)則形態(tài)，包括特異性造影劑如超小型超順磁性氧化鐵膠樣體（USPIO）的應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率。
五、個(gè)人感悟
對(duì)于符合臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)（短徑5~10mm）的中低位直腸癌患者，一般推薦采用新輔助放化療聯(lián)合LLND的策略。對(duì)于縮小程度較小時(shí)（≤33%~60%），推薦施行LLND。但對(duì)于新輔助放化療后淋巴結(jié)消失或縮小顯著的患者（縮小至5mm以?xún)?nèi)、縮小大于60%），可考慮施行LLND（因?yàn)榱馨徒Y(jié)縮小的患者仍有一定的側(cè)方型復(fù)發(fā)率）或采用嚴(yán)密觀察隨訪的策略（完全消失者復(fù)發(fā)率很低，但沒(méi)有足夠的證據(jù)支持采用或反對(duì)“等待觀察”的策略）。而對(duì)于符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（≥10mm），應(yīng)常規(guī)采用新輔助放化療聯(lián)合LLND的策略，就像該名患者所采取的診療方案。很高興該名患者經(jīng)過(guò)一系列診療方案后，病情得到好轉(zhuǎn)，也正是患者這份好轉(zhuǎn)的喜悅，讓我始終如一，堅(jiān)持在臨床一線(xiàn)。
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男子低位直腸癌新輔助放化療后獲得手術(shù)機(jī)會(huì)
一位50歲的男性，因“大便帶血5月余”而于我院就診，診斷為低位局部進(jìn)展期直腸癌，行基線(xiàn)狀態(tài)下的術(shù)前評(píng)估，完善盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查，提示直腸癌局部晚期并左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)腫大，存在局部復(fù)發(fā)的高危因素，遂先予... 詳細(xì)»
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低位直腸癌放化療后遺癥
低位直腸癌放化療后可能會(huì)出現(xiàn)以下常見(jiàn)的后遺癥：1.腸道炎癥：放化療可能會(huì)引起腸道黏膜炎癥，導(dǎo)致腹瀉、腹痛、便血等癥狀。處理方式包括控制腹瀉和便血的藥物治療，適當(dāng)調(diào)整飲食，避免食用刺激性食物，補(bǔ)充適量蛋... 詳細(xì)»
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低位直腸癌如何檢查
低位直腸癌的檢查方法包括：1.體格檢查：醫(yī)生會(huì)進(jìn)行直腸指檢，通過(guò)肛門(mén)插入手指檢查直腸周?chē)漠惓Ｇ闆r。2.結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是目前最常用的直腸癌篩查方法之一。該檢查通過(guò)插入一根靈活的光纖管進(jìn)入直腸和... 詳細(xì)»
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低位直腸癌放療后可做保肛手術(shù)嗎
低位直腸癌放療后可以進(jìn)行保肛手術(shù)。低位直腸癌是一種發(fā)生在直腸末端的惡性腫瘤，治療方式通常包括手術(shù)切除、放療和化療。保肛手術(shù)是指在切除直腸腫瘤的同時(shí)保留肛門(mén)功能，因此在低位直腸癌放療后進(jìn)行保肛手術(shù)是可行... 詳細(xì)»
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低位直腸癌是否嚴(yán)重
低位直腸癌是指發(fā)生在直腸的下部，離肛門(mén)較近的位置的一種癌癥。與其他直腸癌相比，低位直腸癌可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的癥狀和并發(fā)癥。首先，低位直腸癌的嚴(yán)重性取決于多個(gè)因素，包括腫瘤的大小、擴(kuò)散程度、存在與否，以及... 詳細(xì)»
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