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鄧海軍 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 普通外科
摘要：一位50歲的男性，因“大便帶血5月余”而于我院就診，診斷為低位局部進展期直腸癌，行基線狀態(tài)下的術前評估，完善盆腔增強核磁共振檢查，提示直腸癌局部晚期并左側側方淋巴結腫大，存在局部復發(fā)的高危因素，遂先予以術前新輔助放化療，待直腸腫瘤退縮后再行腹腔鏡直腸癌切除、左側側方淋巴結清掃術，達到了良好的治療效果。
【基本信息】性別：男，年齡：50歲
【疾病類型】低位局部進展期直腸癌并側方淋巴結轉移
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院
【就診時間】2021年11月
【治療方案】新輔助放化療后行腹腔鏡直腸癌切除、左側側方淋巴結清掃術
【治療周期】綜合治療半年
【治療效果】達到良好的腫瘤學效果
一、初次面診
廣州的11月依然處在入冬的困難階段中，這天一位50歲的男性患者來到了我的診室，自述5個多月前在無明顯誘因下，開始大便帶血和排便困難，直腸指診于距離肛門6cm可觸及直腸腔內質硬腫物，活動性差。收治入院后完善腸鏡及活檢提示直腸癌，盆腔增強核磁共振檢查提示進展期直腸癌并左側側方淋巴結腫大（≥10mm），存在局部復發(fā)的高危因素，需行進一步綜合診療而進行多學科診療團隊（MDT）會診討論。
二、治療經(jīng)過
患者基線狀態(tài)下評估存在局部復發(fā)的高危因素，暫不適宜手術，遂先予以術前新輔助放化療（具體方案為長程放療結合CapOx化療，其中CapOx化療即卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑雙藥化療）。待直腸腫瘤退縮后，再行腹腔鏡直腸癌切除以及左側側方淋巴結清掃術（lateral lymph nodedissection，LLND）。
三、治療效果
術前新輔助放化療后再次評估直腸腫瘤退縮滿意，左側腫大的側方淋巴結亦有縮小，但未完全消失，有清掃術的手術指征，遂行腹腔鏡直腸癌切除、左側側方淋巴結清掃術（lateral lymph nodedissection，LLND），手術過程順利，達到了良好的腫瘤學治療效果。
患者行新輔助放化療后再次行盆腔增強核磁共振檢查提示直腸腫瘤退縮滿意
四、注意事項
術前新輔助放化療+手術治療，使這位患者獲得了較滿意的治療效果，這無疑是一件值得開心的事。此次案例中，除了低位直腸癌相關的治療，對于患者側方淋巴結轉移的診斷，也應引起重視。臨床上主要采用高分辨率MRI，根據(jù)淋巴結的大小、外形以及內部MRI信號可判斷轉移淋巴結。側方淋巴結的直徑，尤其是淋巴結短軸直徑（短徑），仍然是最常用于篩選可疑側方淋巴結轉移的參數(shù)，不過目前關于疑診側方淋巴結轉移的最佳短徑閾值尚未達到統(tǒng)一意見（一般為5~10mm之間），尤其是放化療后診斷的最佳閾值?？蓪⒊踉\時側方淋巴結短徑5~10mm作為臨床疑診側方淋巴結轉移的閾值，而將≥10mm作為臨床診斷側方淋巴結轉移的閾值。結合淋巴結的混雜信號及不規(guī)則形態(tài)，包括特異性造影劑如超小型超順磁性氧化鐵膠樣體（USPIO）的應用可提高診斷準確率。
五、個人感悟
對于符合臨床疑診標準（短徑5~10mm）的中低位直腸癌患者，一般推薦采用新輔助放化療聯(lián)合LLND的策略。對于縮小程度較小時（≤33%~60%），推薦施行LLND。但對于新輔助放化療后淋巴結消失或縮小顯著的患者（縮小至5mm以內、縮小大于60%），可考慮施行LLND（因為淋巴結縮小的患者仍有一定的側方型復發(fā)率）或采用嚴密觀察隨訪的策略（完全消失者復發(fā)率很低，但沒有足夠的證據(jù)支持采用或反對“等待觀察”的策略）。而對于符合臨床診斷標準的側方淋巴結轉移患者（≥10mm），應常規(guī)采用新輔助放化療聯(lián)合LLND的策略，就像該名患者所采取的診療方案。很高興該名患者經(jīng)過一系列診療方案后，病情得到好轉，也正是患者這份好轉的喜悅，讓我始終如一，堅持在臨床一線。
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