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王健 主任醫(yī)師 副教授 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科
一、初次面診
一個周六的下午，坐在共享輪椅上的夏女士在家人的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，夏女士約2年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，疼痛劇烈時難以忍受及左膝關節(jié)屈伸活動受限，遂至我院就診，2021年07月 我院長腿拼接片，診斷為左髖關節(jié)先天性脫位并左股骨頭發(fā)育不良、左膝關節(jié)退行性變，建議先手術治療“左髖關節(jié)先天性脫位并左股骨頭發(fā)育不良”。進一步了解，夏女士精神狀態(tài)一般，體力情況，食欲食量，睡眠情況一般，體重無明顯變化，大二便正常。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核等傳染病史。有輸血史和外科手術史，無藥物過敏史?，F(xiàn)患者返院進一步診治，門診遂以“左膝骨關節(jié)炎”收入我科。
二、治療經(jīng)過
入院后，我仔細為夏女士做體格檢查，左膝關節(jié)明顯外翻畸形，左側(cè)膝關節(jié)稍腫脹，左側(cè)股四頭肌肌肉萎縮。左側(cè)髖關節(jié)外側(cè)可見一處長約30cm陳舊手術瘢痕，已愈合。觸壓左側(cè)臀部后方，未及明顯髖關節(jié)壓痛；左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)明顯壓痛，屈伸左膝關節(jié)時可聞及摩擦感；左膝關節(jié)局部皮溫未及明顯升高。特殊檢查：左膝關節(jié)過伸及過屈試驗陽性，麥氏征陽性，左膝浮髕試驗陰性，抽屜試驗因疼痛未檢查。繼續(xù)完善胸片、心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果可知，雙側(cè)下肢靜脈彩超檢查提示雙側(cè)股靜脈、大隱靜脈近心段、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈深支、脛后靜脈淺支未見明顯血栓形成，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，可明確診斷為左膝關節(jié)骨關節(jié)炎。我仔細與夏女士溝通治療方案，考慮到在基礎治療及藥物治療效果不佳，所以建議手術治療。
夏女士表示積極配合治療，分析各種手術的優(yōu)劣勢后，最后選擇全部膝關節(jié)置換術。該術可以徹底消除關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能。這已經(jīng)是一種成熟且有效的治療方法，應用日益廣泛。
入院第4天，夏女士完成術前相關檢查，排除手術禁忌癥，全麻下行全部膝關節(jié)置換術，術中見滑膜增生腫脹，關節(jié)液草黃清亮、粘稠。翻轉(zhuǎn)髕骨，見軟骨磨損，大量骨贅及游離體形成，未見竇道及膿液。探查見前、后交叉韌帶及腘肌腱外觀及張力良好。手術順利，麻醉滿意，并將切除的組織送病理。術后予生命體征監(jiān)測、布洛芬鎮(zhèn)痛、5%葡萄糖氯化鈉補液、頭孢他啶預防感染等對癥支持處理。術后第8天，訴偶有頭暈乏力，故給予A型RhD陽性去白細胞紅細胞懸液，改善貧血，緩解缺氧。術后第10天，經(jīng)治療癥狀基本得到緩解，且身體恢復良好，精神狀態(tài)佳，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。
三、治療效果
術后第10天。夏女士無訴明顯不適，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，一般情況可，精神可，睡眠可，飲食可，大小便無異常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，左下肢敷料固定在位，未見明顯滲出，拆開敷料后可見傷口對合良好，未見明顯滲出。病理結(jié)果提示（左膝關節(jié)組織）符合骨性關節(jié)炎改變。心肺查體無異常，左側(cè)下肢術后恢復良好，感覺活動良好，足背動脈可捫及，目前已輔助下地活動，準許出院。
治療總費用大致在4萬~5萬左右。醫(yī)保報銷比例：50%~60%。
四、注意事項
1.注意休息，規(guī)律飲食，加強營養(yǎng)。肥胖的患者應食用低脂、低鹽、低糖飲食，如蔬菜、雞胸肉等，并減少進食量，以減輕體重。正常人群可正常飲食，但仍需控制食量，防止長胖，同時可攝入含鈣量及維生素D的食物或保健品，如高鈣牛奶、豬肝等。
2.保持切口敷料干潔，術后每3-4天至當?shù)蒯t(yī)院換藥一次，術后20天視切口愈合情況考慮拆除皮膚釘，遵囑繼續(xù)服藥。
3.術后1個月我科門診復診，患者左側(cè)髖關節(jié)假體周圍股骨骨質(zhì)吸收，需進一步治療；繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療；必須在助行器輔助下地，避免左下肢過度活動或過度負重，謹防摔倒及撞擊；規(guī)范膝關節(jié)功能鍛煉。
五、個人感悟
膝關節(jié)骨關節(jié)炎以膝關節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕卣?，并可誘發(fā)關節(jié)其他組織，如軟骨下骨質(zhì)、關節(jié)滑膜病變的侵性關節(jié)炎性疾病。本病可由多種臨床因素引發(fā)，與年齡、肥胖、性別密切相關。治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的首要目標是減輕疼痛和恢復活動功能。若有手術根治意愿或本病嚴重影響生活，可選擇關節(jié)置換術治療。
本文的主人公夏女士，因2年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，疼痛劇烈時難以忍受及左膝關節(jié)屈伸活動受限來醫(yī)院就診，在門診夏女士積極配合醫(yī)生，經(jīng)過一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷為左膝關節(jié)骨關節(jié)炎。經(jīng)全部膝關節(jié)置換術治療后明顯好轉(zhuǎn)，同時囑咐患者規(guī)范服藥，積極配合理療師進行康復訓練，減輕體重，定期復診。
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