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牟廷裕 副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普通外科
摘要：一名30歲男性因“腹脹、便血三月余”于我院就診，診斷為結(jié)腸肝曲癌，因腫瘤體積較大且侵犯鄰近十二指腸不適宜直接手術(shù)，完善基因檢測證實(shí)為錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的分子特征，繼而先予以抗腫瘤免疫治療后達(dá)到了良好的腫瘤退縮的轉(zhuǎn)化效果，再序貫手術(shù)切除，獲得了病理學(xué)完全緩解的治療結(jié)果。
【基本信息】性別：男，年齡：30歲
【疾病類型】結(jié)腸肝曲癌侵犯十二指腸
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年11月
【治療方案】抗腫瘤免疫治療序貫手術(shù)
【治療周期】轉(zhuǎn)化治療聯(lián)合手術(shù)半年
【治療效果】獲得了病理學(xué)完全緩解的優(yōu)異的治療結(jié)果
一、初次面診
這是位30歲的男性患者，自述從2021年8月起，在無明顯誘因情況下開始出現(xiàn)右上腹的腹脹、便血，進(jìn)食減少，消化不良，最近三個(gè)月內(nèi)體重下降約10公斤，11月到門診完善腸鏡及活檢提示：結(jié)腸肝曲癌。腹部CT提示：腫瘤體積較大且侵犯鄰近十二指腸，不適宜直接手術(shù)，需行進(jìn)一步多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的綜合診治。于是收治入院。
二、治療經(jīng)過
MDT討論考慮患者目前手術(shù)難以達(dá)到根治性切除的目的，建議先予以轉(zhuǎn)化治療。進(jìn)一步完善基因檢測，證實(shí)患者具有錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失（deficient mismatch repair，dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（micrositellite instability-high，MSI-H）的分子特征，屬于抗腫瘤免疫治療的適宜人群，決定先予以免疫檢測點(diǎn)抑制劑（ICI）輸注的抗腫瘤免疫治療，密切觀察腫瘤退縮的轉(zhuǎn)化情況，及時(shí)切換手術(shù)治療。
患者基因檢測結(jié)果提示dMMR/MSI-H
三、治療效果
該年輕男性患者先予以免疫檢測點(diǎn)抑制劑（ICI）輸注的抗腫瘤免疫治療，三個(gè)月后復(fù)查腹部CT腫瘤體積明顯縮小，達(dá)到了良好的腫瘤退縮效果，獲得了手術(shù)切除的轉(zhuǎn)化機(jī)會，繼而序貫完成腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)腫瘤細(xì)胞完全消失不見，達(dá)到了病理學(xué)完全緩解的優(yōu)異治療結(jié)果。
腹部CT復(fù)查示腫瘤退縮明顯
四、注意事項(xiàng)
經(jīng)過一系列的治療，很高興這位患結(jié)腸肝曲癌的男性患者獲得了病理學(xué)完全緩解的治療結(jié)果。一般來說，對于初始局部晚期而不適合手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者，可以通過全身治療使腫瘤縮小，進(jìn)而將腫瘤病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭删植恐委煹牟≡?，這稱為轉(zhuǎn)化治療?；颊邔τ谛g(shù)前治療藥物的應(yīng)答率與轉(zhuǎn)化切除率成顯著正相關(guān)。因此，針對患者的一般狀況和分子特征，個(gè)體化地選擇高應(yīng)答率的治療方案可提升轉(zhuǎn)化治療成功率，能為后繼手術(shù)治療創(chuàng)造條件。
五、個(gè)人感悟
在整個(gè)治療過程中，患者充分信任我們醫(yī)生，我為患者病情的好轉(zhuǎn)而喜悅。并且在此次治療過程中，我深刻認(rèn)為免疫治療，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）已經(jīng)顛覆了多種實(shí)體瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案或者是正在成為一種標(biāo)準(zhǔn)治療。
對于結(jié)直腸癌而言，免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要是針對具有錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失（dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的患者。這類患者存在著T細(xì)胞浸潤的免疫微環(huán)境，從而為ICI治療打下了理論基礎(chǔ)。
目前FDA和國內(nèi)NMPA都已批準(zhǔn)將ICI作為dMMR/MSI-H作為晚期結(jié)直腸癌患者的一線治療。近期發(fā)表在《Nature Medicine》的一篇荷蘭的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究通過對早期的結(jié)直腸癌患者行術(shù)前的新輔助免疫治療，亦能取得60%的病理學(xué)完全緩解率。
該名局部晚期初始難以切除的結(jié)腸癌患者，正是通過基因檢測明確其為免疫治療的獲益人群，針對性的予以ICI治療后而獲得了優(yōu)異的腫瘤學(xué)結(jié)果，體現(xiàn)了腫瘤精準(zhǔn)治療的核心理念。
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