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梁一鳴 副主任醫(yī)師 廣州市紅十字會醫(yī)院 神經(jīng)外科
摘要：75歲的王先生，因昏迷1天，家屬自覺病情嚴(yán)重入院。通過體格檢查和頭顱CT檢查確診為腦出血。腦干出血不應(yīng)再被視為“手術(shù)禁區(qū)”，應(yīng)早期行血腫穿刺清除。王先生經(jīng)腦干血腫穿刺引流術(shù)和雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)治療后，自主呼吸恢復(fù)，持續(xù)植物狀態(tài)，但能救回生命，也是對生命價值的一份尊重。
【基本信息】性別：男，年齡：75歲
【疾病類型】腦出血（腦干出血）
【就診醫(yī)院】廣州市紅十字會醫(yī)院
【就診時間】2021年4月
【治療方案】腦干血腫穿刺引流術(shù)+雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)
【治療周期】治療19天
【治療效果】自主呼吸恢復(fù)，持續(xù)植物狀態(tài)
一、初次面診
王先生，75歲，因“昏迷1天”急診入院。與家屬溝通得知，王先生不僅有高血壓，而且血壓控制得不穩(wěn)定。1周前無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語笨拙，白天睡眠時間過多延長，但是能夠被叫醒，叫醒后又很快入睡。走路也是搖搖晃晃的，吃飯時筷子也拿不穩(wěn)，進(jìn)食還特別費力，無法順利吞咽食物，所以近來進(jìn)食欲望差，喝水容易出現(xiàn)嗆咳。還伴有頭痛、頭暈，偶有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于外院就診，急診頭顱CT示腦干出血，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，一直未見王先生有蘇醒征兆，家屬自覺病情嚴(yán)重，遂聯(lián)系轉(zhuǎn)來我院手術(shù)治療。進(jìn)一步了解，王先生有40多年的吸煙史，每天3支煙，平時愛喝酒，既往有高血壓病，無腦血管畸形、腦動脈夾層、腫瘤等。入院體查：BP 148/78 mmHg 。神志昏迷，自主呼吸消失，呼吸機(jī)輔助通氣，查體不合作。GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，直接對光反射、間接對光反射消失，壓眶反射消失。疼痛刺激無反應(yīng)，四肢肌力0級，雙側(cè)巴氏征（+）。我院CT：腦干出血，出血量約13ml，梗阻性腦積水。
二、治療經(jīng)過
王先生入院時已經(jīng)自主呼吸消失，呼吸機(jī)輔助通氣，雙側(cè)瞳孔直徑5mm。呈瀕死狀態(tài)，預(yù)后極差。家屬表示知情，堅持要求手術(shù)治療。同時我把手術(shù)的必要性、風(fēng)險性、利弊、材料的使用和選擇、可能的并發(fā)癥以及其他可供選擇的治療方案等向家屬交代清楚。家屬表示理解并簽字。麻醉醫(yī)師已查看病人，已簽麻醉同意書。遂在氣管插管全麻下行腦干血腫穿刺引流術(shù)+雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。術(shù)后予氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血、鹽酸尼卡地平注射液控制血壓、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液營養(yǎng)腦神經(jīng)、復(fù)方甘露醇注射液脫水降顱壓治療。經(jīng)19天的治療，王先生目前可自主呼吸恢復(fù)，持續(xù)植物狀態(tài)。
三、治療效果
王先生經(jīng)腦干血腫穿刺引流術(shù)和雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)治療，以及術(shù)后止血、控制血壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、脫水降顱壓等支持治療后，自主呼吸恢復(fù)，但是持續(xù)植物狀態(tài)。神志仍昏迷，GCS評分3分。行氣管切開術(shù)，予康復(fù)治療，加強(qiáng)聲、觸、味、聽等感覺刺激。術(shù)前CT顯示腦干出血，術(shù)后2周術(shù)后復(fù)查頭顱CT示腦干血腫較前縮小，出血完全清除。
治療費用：
手術(shù)費：8000元；
檢查費：6000元；
住院費：80000元；
其他費用：藥費10000元；
醫(yī)保報銷比例：20%。
四、注意事項
1.日常生活中需要遵照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療、積極控制血壓、避免情緒波動、保持良好的生活習(xí)慣。
2.腦干出血沒有特異性的預(yù)防方式，可通過積極治療高血壓、糖尿病等慢性病，戒煙、戒酒，堅持運動，保持積極的心態(tài)和健康規(guī)律的生活方式來減少發(fā)生的可能。
3.為了觀察療效和藥物反應(yīng)，更改藥物或劑量，要到醫(yī)院復(fù)查。建議出院后3個月至醫(yī)院復(fù)查。
4.若患者昏迷不能自主進(jìn)食，可采用插胃管鼻飼，注意食物溫度應(yīng)在37°C~40°C之間。
5.腦干出血患者可能會出現(xiàn)肢體完全癱瘓或運動功能下降、吞咽障礙、軀體感覺障礙、言語表達(dá)或理解困難、記憶力喪失或思維能力下降、心理障礙等并發(fā)癥。
五、個人感悟
腦干出血是腦干部位血管出血導(dǎo)致的一種重癥腦血管疾病，臨床上較為少見，約占腦出血的10%，但近年來發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。此外，腦干出血發(fā)病急、病情重、十分兇險，總體預(yù)后較差。腦干是生命中樞，手術(shù)治療的危險性大，因此大多采用內(nèi)科的保守治療手段，治療目標(biāo)為維持生命體征穩(wěn)定以及預(yù)防并發(fā)癥。
腦干出血不應(yīng)再被視為“手術(shù)禁區(qū)”，應(yīng)早期行血腫穿刺清除。本案例的主人公王先生到本院時已經(jīng)呼吸停止，經(jīng)及時手術(shù)治療，自主呼吸恢復(fù)，雖然仍然昏迷、進(jìn)入植物狀態(tài)，但能救回生命，也是對生命價值的一份尊重。當(dāng)然，對于大多數(shù)原發(fā)性腦干出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?；颊叩念A(yù)后要與家屬充分溝通，充分告知，自主抉擇！不放棄，不拋棄。
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