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趙芯梅 副主任醫(yī)師 副教授 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科
摘要：27歲的王先生，因反復肛周疼痛1年余，以反復便后肛周疼痛為主要表現(xiàn)，外敷及口服藥效果不佳入院。通過血常規(guī)、感染二項、肛周及腔內(nèi)彩超檢查、腸道彩超、CT檢查和結(jié)腸鏡檢查確診為克羅恩病。王先生經(jīng)阿達木單抗治療后，臨床緩解，內(nèi)鏡下較前緩解 ，對治療效果甚是滿意。
【基本信息】性別：男，年齡：27歲
【疾病類型】克羅恩?。ˋ2L1B1p，活動期，中度）
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院
【就診時間】2021年09月
【治療方案】阿達木單抗
【治療周期】藥物治療12天
【治療效果】經(jīng)藥物治療后，臨床緩解，內(nèi)鏡下較前緩解
一、初次面診
王先生在家人的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，反復肛周疼痛1年余。以反復便后肛周疼痛為主要表現(xiàn)，可自行緩解，外院診斷為“肛裂”，予外敷及口服藥（具體不詳）治療后無緩解。外院腸鏡示回盲瓣潰瘍形成，考慮克羅恩病可能。外院CTE示“回盲部、回腸末端、第6組部分小腸腸壁增厚，考慮炎性改變”。
通過進一步了解，患者平時愛抽煙，每天半包煙，愛喝酒，喜高脂飲食。門診相關檢查，血常規(guī)、感染二項、病毒定量、自身抗體等未見異常。肛周及腔內(nèi)彩超檢查：肛周管狀低回聲，考慮內(nèi)盲瘺可能。腸道彩超（炎性腸?。夯啬c末段、回盲部腸壁增厚并周圍脂肪組織水腫，血供較豐富，考慮炎癥活動。結(jié)腸鏡檢查：回末、肛管病變性質(zhì)待定：克羅恩病。回末活檢：黏膜慢性炎伴急性活動及局部淋巴組織反應性增生，間質(zhì)較多嗜酸性粒細胞浸潤；未見明確潰瘍，局部見可疑肉芽腫。綜合各項檢驗檢查，考慮患者診斷為克羅恩病、肛瘺?，F(xiàn)為患者行進一步診治，收入我科。
二、治療經(jīng)過
入院后，王先生完善相關檢查。尿常規(guī)：尿白細胞24.60/μL，尿細菌957.80/μL；血常規(guī)、離子六項、肝腎功能、病毒定量、自身免疫、產(chǎn)毒型艱難梭菌等未見異常。肛周及腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查：肛周管狀低回聲，內(nèi)徑較前（2021-05-06）變小，考慮內(nèi)盲瘺可能。腸道彩超（炎性腸?。夯啬c末段、回盲部腸壁稍增厚，血供不豐富，炎癥程度較前減輕；CTE小腸造影：回盲部管壁局限性增厚，伴異常強化，考慮炎性改變，克羅恩病可能性大。電子結(jié)腸鏡檢查：克羅恩?。ɑ啬c）(A2L1B1P)。故予以阿達木單抗治療后，肛周疼痛緩解，內(nèi)盲瘺較前縮小，繼續(xù)予以阿達木單抗（q2w）治療；建議下次注射阿達木單抗前2天檢測阿達木三項，根據(jù)結(jié)果門診調(diào)整方案。
三、治療效果
王先生經(jīng)藥物治療后，臨床緩解；肛周及腔內(nèi)彩超提示內(nèi)盲瘺較前縮?。粌?nèi)鏡下較前緩解。叮囑他保持大便規(guī)律通暢，避免用力排便。如果大便干燥或排便困難，可以使用軟化大便的藥物，比如乳果糖、甘露醇等。此次患者也對克羅恩病有了更充分的了解，認識到預防和及時治療的重要性，在6個月內(nèi)的幾次隨訪中，表示病情控制穩(wěn)定，對治療效果十分滿意。
治療費用包括：檢查費8500元；住院費16000元；其他費用300元。醫(yī)保報銷比例80%。
四、注意事項
1.每3~6月到醫(yī)院復查1次，復查時主要檢查大便常規(guī)、腸道炎性彩超、CTE、腸鏡等項目。
2.病情得到控制后，可以增加高蛋白食物的攝入，比如瘦肉、豆制品等；這時候仍然要避免高脂、辛辣刺激食物，比如油炸食品、肥肉、辣椒、大蒜、酒精等。
3.患者家屬應對此病有初步認知，提醒幫助患者按時服藥，定期復查，督促患者保持良好的生活習慣。關注患者心理健康，安撫和鼓勵患者。日常家庭飲食應注意合理營養(yǎng)，葷素搭配，注重蛋白質(zhì)和維生素的補充。
4.不要憋尿，保持大便規(guī)律通暢，避免用力排便。如果大便干燥或排便困難，可以在醫(yī)生的指導下使用軟化大便的藥物，比如乳果糖、甘露醇等。
五、個人感悟
克羅恩病是一種常見于回腸末端、 反復發(fā)作的慢性胃腸道炎癥性疾病，與潰瘍性結(jié)腸炎一起構(gòu)成了炎癥性腸病的疾病譜。對于克羅恩病伴瘺形成患者，抗TNF-a單抗（類克、阿達木單抗）可作為一線治療。
本文的主人公王先生，因反復肛周疼痛1年余，以反復便后肛周疼痛為主要表現(xiàn)，外敷及口服藥效果不佳來醫(yī)院就診，在門診積極配合醫(yī)生，經(jīng)過一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷為克羅恩病。經(jīng)藥物治療后臨床緩解，內(nèi)鏡下較前緩解 ，同時囑咐患者每隔2周規(guī)律行阿達木單抗治療，定期監(jiān)測藥物血清濃度及抗阿達木抗體滴度。
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克羅恩病是什么？克羅恩病的治療指南有哪些？
克羅恩病一般起病比較隱秘，在疾病早期經(jīng)常是沒有癥狀的，或者是癥狀比較輕微，容易被忽視掉。從有癥狀到確診，平均在1～3年的時間內(nèi)。病程比較慢、很容易反復發(fā)作。大多在青年身上發(fā)生，女性比男性稍微多一些。 詳細»
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克羅恩病的癥狀
克羅恩病的癥狀通常包括腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。1、腹痛：克羅恩病屬于腸道炎癥，會刺激腸黏膜痙攣，導致腹痛，通常是右下腹或臍周痙攣性疼痛，多為間歇性發(fā)作，進食后癥狀會加重。2、腹瀉：在炎癥的持續(xù)刺激之下，腸... 詳細»
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