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喬貴賓 主任醫(yī)師 教授 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 胸外科
一、初次面診
這位患者最近3個月出現(xiàn)四肢乏力，眼瞼下垂，1個月前癥狀加重，并出現(xiàn)了視物重影，于是到當?shù)蒯t(yī)院就診，做了CT檢查后發(fā)現(xiàn)右前上縱隔一個4公分的腫物，考慮胸腺瘤，予甲潑尼龍片、溴吡斯的明片保守治療后，四肢乏力癥狀改善，但是仍有眼瞼下垂、視物重影。于是慕名到我院就診。
結(jié)合患者在外院治療的情況及患者還有伴胸腺瘤的重癥肌無力，建議擴大胸腺切除，另外患者還合并有甲狀腺功能亢進、心房顫動、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，這無疑加大了手術(shù)及圍手術(shù)期管理的難度。經(jīng)多學科討論，并與患者充分溝通說明，分析利弊后，我們初步擬定采用縱隔病損切除術(shù)的方案，患者及家屬也接受了我們的治療方案。
CT檢查發(fā)現(xiàn)右前上縱隔有腫物
二、治療經(jīng)過
根據(jù)患者的CT檢查，確定了腫瘤位置以及縱隔毗鄰侵犯情況后，鑒于患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風險大，我們展開了多學科討論，并與患者及家屬解釋病情，制定手術(shù)方案，初步擬定在胸腔鏡下切除縱隔病損，但由于在術(shù)中看到胸腺腫物與右肺粘連緊密，不排除侵犯可能，為了手術(shù)安全性，決定中轉(zhuǎn)開胸，施行肺楔形切除術(shù)，最終成功切除胸腺腫物連同部分右肺及縱隔脂肪。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室予以高級生命支持，術(shù)后第1天即拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房。四肢乏力、眼瞼下垂和視物重影等癥狀好轉(zhuǎn)后出院。
三、治療效果
縱隔病損切除術(shù)+肺楔形切除術(shù)的過程很順利，成功切除胸腺腫物連同部分侵犯右肺組織及縱隔脂肪?；颊咝g(shù)后也沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，術(shù)后四肢肌力逐漸恢復(fù)，眼瞼下垂、視物重影等癥狀明顯改善。出院后患者需繼續(xù)服藥抑制膽堿酯酶活性，嚴密隨診。
四、注意事項
患者出現(xiàn)重癥肌無力癥狀3個多月了，除了胸腺瘤，還合并有甲狀腺功能亢進、心房顫動、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，因此，圍手術(shù)期風險較高。術(shù)前要展開多學科討論，共同制定整體治療方案。手術(shù)過程當中需要根據(jù)實際情況，選擇合適的手術(shù)方式。對于伴胸腺瘤的重癥肌無力患者，術(shù)后還要注意呼吸及吞咽功能，加強呼吸與吞咽訓(xùn)練，加速康復(fù)。出院后要根據(jù)重癥肌無力癥狀，予以口服藥抑制膽堿酯酶。我們還交代患者術(shù)后一月返院復(fù)診。
五、個人感悟
一般來說，基礎(chǔ)疾病多的患者，往往圍手術(shù)期風險高，此時應(yīng)結(jié)合多學科的力量，針對患者的個體化情況，有的放矢，從而在保證手術(shù)安全性、有效性的同時，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，以期獲得較好的治療效果，從而使患者獲益最大化。就像本案例中的患者一樣，雖然本身基礎(chǔ)疾病較多，但我們?yōu)樗麑嵤┝酸槍π缘闹委煷胧┖螅颊叩牟∏闆]有繼續(xù)惡化，而是在好轉(zhuǎn)當中，這就是一件讓人開心的事。
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