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尤長(zhǎng)宣 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科門診
一、初次面診
61歲的解先生伴隨著陣陣干咳走進(jìn)我的診室，老先生向我表明來(lái)意，告訴我，他已經(jīng)咳嗽快一個(gè)月了，請(qǐng)求我趕緊給他進(jìn)行治療。我首先對(duì)解先生進(jìn)行心理安慰，并對(duì)其進(jìn)行了仔細(xì)問(wèn)診。20天前突然出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，呈干咳，并伴胸悶、氣促表現(xiàn)，夜間及活動(dòng)時(shí)加重，但不伴有低熱、盜汗，也無(wú)胸痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛、腹脹癥狀，近1月體重?zé)o明顯變化。隨后我對(duì)其進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)解先生左側(cè)鎖骨上窩可觸及一直徑約1cm大小淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連。肺部查體無(wú)陽(yáng)性體征。我與解先生進(jìn)行溝通。
咳嗽是機(jī)體在氣道受刺激或發(fā)生炎癥時(shí)，通過(guò)咳嗽可將咽部、氣管內(nèi)的病原菌、刺激物或痰液排出體外的保護(hù)性生理反射。引起咳嗽的病因有很多，包括急性呼吸道病毒感染引起的咳嗽、哮喘引起的咳嗽、支氣管炎引起的咳嗽、應(yīng)激性咳嗽、惡性腫瘤引起的咳嗽、上氣道咳嗽綜合征引起的咳嗽、心因性咳嗽等。結(jié)合其個(gè)人史，目前初步判斷其發(fā)生咳嗽原因與其吸煙史相關(guān)。建議解先生住院，行相關(guān)檢查，了解機(jī)體發(fā)生咳嗽原因。
二、治療經(jīng)過(guò)
解先生同意我的建議，積極入院進(jìn)行檢查。行全身PET-CT檢查，結(jié)果顯示：1.右肺上葉尖段見1個(gè)團(tuán)塊狀異常濃聚影（3.6×3.3cm），考慮為右肺癌；2.左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨附著處見2個(gè)結(jié)節(jié)狀異常濃聚影，較大者為1.2×1.5cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性較大；3.肺上葉側(cè)胸膜及右肺葉間胸膜（斜裂和水平裂）胸膜見多個(gè)微小結(jié)節(jié)，最大者為0.2×0.2cm，考慮胸膜轉(zhuǎn)移；4.右肺門及左側(cè)鎖骨上窩各見1個(gè)結(jié)節(jié)狀異常濃聚影，較大者為0.9×0.8cm，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。后為明確病理診斷，在超聲引導(dǎo)下左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：見異型細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)符合鱗癌，免疫組化結(jié)果：CK5/6（-），Ki-67（間質(zhì)+，＜5%），P40（-），TTF-1（-），PD-L1表達(dá)狀態(tài)不詳（患者拒絕檢測(cè)）。故目前診斷為右上肺鱗癌（T2N3M1 IVA期）。與患者及其家屬溝通治療方案，其表示知情同意。故治療上予注射用卡瑞利珠單抗、注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、卡鉑注射液靜脈輸液抑制癌細(xì)胞增殖。后行維持治療予注射用卡瑞利珠單抗靜脈注射殺死癌細(xì)胞。后因患者出現(xiàn)2級(jí)反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥調(diào)整維持治療方案，予注射用卡瑞利珠單抗靜脈注射、鹽酸安羅替尼膠囊口服控制癌細(xì)胞進(jìn)展。在治療期間，定期復(fù)查其胸部CT，顯示其肺部病灶控制可。
三、治療效果
患者從確診至今已生存超過(guò)36月，身體狀況非常好，維持正常工作、生活，沒(méi)有明顯不適，仍在維持治療中。經(jīng)初期治療后，患者咳嗽伴胸悶癥狀較前明顯改善，復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示右肺上葉尖段空洞型結(jié)節(jié)，考慮為右肺癌，較PET-CT所示病灶明顯縮小，病灶壞死并空洞形成。左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨附著處未見明顯軟組織增厚。右側(cè)胸膜多發(fā)微小結(jié)節(jié)；右肺門及左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)。4療程腫瘤療效評(píng)估為部分緩解（PR）。后繼續(xù)用藥，患者偶有咳嗽、胸悶癥狀，復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示右肺上葉尖段見1個(gè)空洞型結(jié)節(jié)，考慮為肺癌，大致同前；右側(cè)胸膜多發(fā)微小結(jié)節(jié)，大致同前；右肺門、縱隔及左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)，同前。腫瘤療效評(píng)估為病情穩(wěn)定（SD）。后續(xù)擬繼續(xù)維持治療。
治療費(fèi)用：
檢查費(fèi)：8000-9000元；
住院費(fèi)：8000-8500元；
其他費(fèi)用：1500-2000元；
醫(yī)保報(bào)銷比例：根據(jù)醫(yī)保類型而定。
四、注意事項(xiàng)
1.患者應(yīng)在醫(yī)生的密切關(guān)注下進(jìn)行治療。免疫檢查點(diǎn)抑制劑已廣泛應(yīng)用，且效果顯著。但免疫檢查點(diǎn)抑制劑在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)損傷正常的組織器官，發(fā)生免疫相關(guān)不良反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者在免疫化療中、后的生命體征，并快速判斷是否是免疫相關(guān)不良反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)耐Ｋ帟r(shí)機(jī)。
2.患者應(yīng)提高身體抵抗力?？赏ㄟ^(guò)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；也可通過(guò)早睡早起，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；還可通過(guò)飲食調(diào)理，增加蛋白質(zhì)的攝入，與癌細(xì)胞作斗爭(zhēng)。
3.患者應(yīng)擁有樂(lè)觀向上的態(tài)度，以積極的心態(tài)，面對(duì)病魔。若有消極、懈怠、絕望情緒時(shí)，應(yīng)尋求心理醫(yī)生的專業(yè)援助，以期獲得心理和身體的共同健康。
五、個(gè)人感悟
肺鱗癌是非小細(xì)胞肺癌中的常見類型，這類患者往往為驅(qū)動(dòng)基因陰性，沒(méi)有分子靶向治療的機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)的方法是給予化療、放療，患者的生存獲益有限。近年來(lái)，隨著對(duì)腫瘤免疫逃逸和免疫應(yīng)答機(jī)制的深入研究，抗腫瘤治療進(jìn)入了免疫治療時(shí)代，尤其對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性患者帶來(lái)了新的選擇，且彌補(bǔ)了單純化療藥物的缺陷。文中的解先生正是因?yàn)槭褂昧嘶熕幬锖兔庖咧委熕幬锏闹委煼桨?，增加了生命的時(shí)限，提高了生活質(zhì)量。這也為豐富了免疫聯(lián)合化療治療本病的證據(jù)，為非小細(xì)胞肺癌的治療提供可靠的支持。
文中的解先生以干咳、胸悶為表現(xiàn)就醫(yī)，經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為非小細(xì)胞肺癌?；颊咴诖_診后，能以積極的態(tài)度進(jìn)行治療，才能使肺部病灶得到有效控制，且患者的癥狀得到了明顯的改善。雖然發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，但經(jīng)過(guò)切實(shí)可行的治療方案，也延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，表明了患者的積極態(tài)度和醫(yī)生的有效治療，是疾病控制的關(guān)鍵。
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長(zhǎng)期干咳伴胸悶、氣促可能是非小細(xì)胞肺癌
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隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的變化，人們生活習(xí)慣的改變，肺癌漸漸的已經(jīng)成為了癌中之王，成為了讓人談之色變的一種疾病，而它其中的一種腫瘤類型——小細(xì)胞肺癌更是讓人害怕和恐慌。 詳細(xì)»
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小細(xì)胞肺癌的診斷
小細(xì)胞肺癌是一種起源于支氣管黏膜或者腺體肺癌。這種疾病發(fā)病迅速、進(jìn)展快、自然病程短。確診過(guò)后有很大 的可能性已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，盡管治療之后也比較容易復(fù)發(fā)，并且預(yù)后效果差。小細(xì)胞肺癌通常與吸煙高度有關(guān)，易... 詳細(xì)»
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小細(xì)胞肺癌生存期
小細(xì)胞肺癌占肺癌小部分，但其惡性程度最高早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌最常見的癥狀是反復(fù)刺激性咳嗽，部分病人干咳無(wú)痰，有的病人會(huì)出現(xiàn)痰中帶血以及咯血的癥狀。生存期需要根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和治療效果等進(jìn)行... 詳細(xì)»
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肺小細(xì)胞中心型肺癌
肺小細(xì)胞中心型肺癌是一種高度惡性的肺癌類型。肺小細(xì)胞中心型肺癌起源于肺組織中的小細(xì)胞，通常迅速生長(zhǎng)并迅速擴(kuò)散到其他身體部位。肺小細(xì)胞癌通常被分為兩個(gè)亞型，即中心型和外周型。中心型肺癌起源于氣管旁的中央... 詳細(xì)»
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