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尤長宣 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 腫瘤科門診
摘要：解先生無明顯誘因出現(xiàn)干性咳嗽，并伴胸悶、氣促表現(xiàn)，夜間及活動時加重，經(jīng)?？茩z查和影像學檢查，確診為非小細胞肺癌。肺癌作為全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居所有惡性腫瘤之首。非小細胞肺癌是最常見的肺癌組織學類型，其侵襲性較高，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已是晚期，且經(jīng)治療后生存率低，是臨床處理較為棘手的疾病。當檢查發(fā)現(xiàn)非小細胞肺癌時，應在醫(yī)生的治療計劃下，進行規(guī)范化治療，以改善癥狀，增加生存率。
【基本信息】性別：男，年齡：61歲
【疾病類型】非小細胞肺癌IV期
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院
【就診時間】2020年10月19日
【治療方案】予注射用卡瑞利珠單抗、注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、卡鉑注射液靜脈輸液抑制癌細胞增殖。
【治療周期】住院治療1個月，隨訪2年余
【治療效果】患者偶有咳嗽、胸悶表現(xiàn)，其肺部腫瘤病灶控制佳，未再增大
一、初次面診
61歲的解先生伴隨著陣陣干咳走進我的診室，老先生向我表明來意，告訴我，他已經(jīng)咳嗽快一個月了，請求我趕緊給他進行治療。我首先對解先生進行心理安慰，并對其進行了仔細問診。20天前突然出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，呈干咳，并伴胸悶、氣促表現(xiàn)，夜間及活動時加重，但不伴有低熱、盜汗，也無胸痛，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹脹癥狀，近1月體重無明顯變化。隨后我對其進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)解先生左側(cè)鎖骨上窩可觸及一直徑約1cm大小淋巴結(jié)，無壓痛，質(zhì)地硬，活動度差，與周圍組織粘連。肺部查體無陽性體征。我與解先生進行溝通。
咳嗽是機體在氣道受刺激或發(fā)生炎癥時，通過咳嗽可將咽部、氣管內(nèi)的病原菌、刺激物或痰液排出體外的保護性生理反射。引起咳嗽的病因有很多，包括急性呼吸道病毒感染引起的咳嗽、哮喘引起的咳嗽、支氣管炎引起的咳嗽、應激性咳嗽、惡性腫瘤引起的咳嗽、上氣道咳嗽綜合征引起的咳嗽、心因性咳嗽等。結(jié)合其個人史，目前初步判斷其發(fā)生咳嗽原因與其吸煙史相關(guān)。建議解先生住院，行相關(guān)檢查，了解機體發(fā)生咳嗽原因。
二、治療經(jīng)過
解先生同意我的建議，積極入院進行檢查。行全身PET-CT檢查，結(jié)果顯示：1.右肺上葉尖段見1個團塊狀異常濃聚影（3.6×3.3cm），考慮為右肺癌；2.左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨附著處見2個結(jié)節(jié)狀異常濃聚影，較大者為1.2×1.5cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性較大；3.肺上葉側(cè)胸膜及右肺葉間胸膜（斜裂和水平裂）胸膜見多個微小結(jié)節(jié)，最大者為0.2×0.2cm，考慮胸膜轉(zhuǎn)移；4.右肺門及左側(cè)鎖骨上窩各見1個結(jié)節(jié)狀異常濃聚影，較大者為0.9×0.8cm，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。后為明確病理診斷，在超聲引導下左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：見異型細胞，細胞形態(tài)符合鱗癌，免疫組化結(jié)果：CK5/6（-），Ki-67（間質(zhì)+，＜5%），P40（-），TTF-1（-），PD-L1表達狀態(tài)不詳（患者拒絕檢測）。故目前診斷為右上肺鱗癌（T2N3M1 IVA期）。與患者及其家屬溝通治療方案，其表示知情同意。故治療上予注射用卡瑞利珠單抗、注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、卡鉑注射液靜脈輸液抑制癌細胞增殖。后行維持治療予注射用卡瑞利珠單抗靜脈注射殺死癌細胞。后因患者出現(xiàn)2級反應性毛細血管增生癥調(diào)整維持治療方案，予注射用卡瑞利珠單抗靜脈注射、鹽酸安羅替尼膠囊口服控制癌細胞進展。在治療期間，定期復查其胸部CT，顯示其肺部病灶控制可。
三、治療效果
患者從確診至今已生存超過36月，身體狀況非常好，維持正常工作、生活，沒有明顯不適，仍在維持治療中。經(jīng)初期治療后，患者咳嗽伴胸悶癥狀較前明顯改善，復查胸部CT，結(jié)果顯示右肺上葉尖段空洞型結(jié)節(jié)，考慮為右肺癌，較PET-CT所示病灶明顯縮小，病灶壞死并空洞形成。左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨附著處未見明顯軟組織增厚。右側(cè)胸膜多發(fā)微小結(jié)節(jié)；右肺門及左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)。4療程腫瘤療效評估為部分緩解（PR）。后繼續(xù)用藥，患者偶有咳嗽、胸悶癥狀，復查胸部CT，結(jié)果顯示右肺上葉尖段見1個空洞型結(jié)節(jié)，考慮為肺癌，大致同前；右側(cè)胸膜多發(fā)微小結(jié)節(jié)，大致同前；右肺門、縱隔及左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)，同前。腫瘤療效評估為病情穩(wěn)定（SD）。后續(xù)擬繼續(xù)維持治療。
治療費用：
檢查費：8000-9000元；
住院費：8000-8500元；
其他費用：1500-2000元；
醫(yī)保報銷比例：根據(jù)醫(yī)保類型而定。
四、注意事項
1.患者應在醫(yī)生的密切關(guān)注下進行治療。免疫檢查點抑制劑已廣泛應用，且效果顯著。但免疫檢查點抑制劑在殺傷腫瘤細胞的同時損傷正常的組織器官，發(fā)生免疫相關(guān)不良反應。因此，臨床醫(yī)師應密切關(guān)注患者在免疫化療中、后的生命體征，并快速判斷是否是免疫相關(guān)不良反應和恰當?shù)耐Ｋ帟r機。
2.患者應提高身體抵抗力?？赏ㄟ^加強鍛煉，增強體質(zhì)；也可通過早睡早起，養(yǎng)成良好的睡眠習慣；還可通過飲食調(diào)理，增加蛋白質(zhì)的攝入，與癌細胞作斗爭。
3.患者應擁有樂觀向上的態(tài)度，以積極的心態(tài)，面對病魔。若有消極、懈怠、絕望情緒時，應尋求心理醫(yī)生的專業(yè)援助，以期獲得心理和身體的共同健康。
五、個人感悟
肺鱗癌是非小細胞肺癌中的常見類型，這類患者往往為驅(qū)動基因陰性，沒有分子靶向治療的機會，傳統(tǒng)的方法是給予化療、放療，患者的生存獲益有限。近年來，隨著對腫瘤免疫逃逸和免疫應答機制的深入研究，抗腫瘤治療進入了免疫治療時代，尤其對驅(qū)動基因陰性患者帶來了新的選擇，且彌補了單純化療藥物的缺陷。文中的解先生正是因為使用了化療藥物和免疫治療藥物的治療方案，增加了生命的時限，提高了生活質(zhì)量。這也為豐富了免疫聯(lián)合化療治療本病的證據(jù)，為非小細胞肺癌的治療提供可靠的支持。
文中的解先生以干咳、胸悶為表現(xiàn)就醫(yī)，經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為非小細胞肺癌。患者在確診后，能以積極的態(tài)度進行治療，才能使肺部病灶得到有效控制，且患者的癥狀得到了明顯的改善。雖然發(fā)現(xiàn)時已為晚期，但經(jīng)過切實可行的治療方案，也延長了患者的生存時間，表明了患者的積極態(tài)度和醫(yī)生的有效治療，是疾病控制的關(guān)鍵。
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