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趙超塵 主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科
摘要：一位56歲的女性患者因右上腹疼痛不適、惡心以及嘔吐進行檢查，結(jié)合腹部CT檢查結(jié)果以及體格檢查后，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，通過膽管切開取石的方式進行治療，并取得了良好的治療效果。一個月后進行復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)了肝內(nèi)外膽管結(jié)石，于是通過經(jīng)竇道膽道鏡下膽管探查術(shù)再次進行治療。治療后，患者上腹部疼痛等問題完全消失。
【基本信息】性別：女 ，年齡：56歲
【疾病類型】肝內(nèi)膽管結(jié)石
【就診醫(yī)院】廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
【就診時間】2022年6月
【治療方案】經(jīng)竇道膽道鏡下膽管探查術(shù)
【治療周期】住院治療10天
【治療效果】血常規(guī)檢查結(jié)果恢復(fù)正常，疼痛等癥狀消失
一、初次面診
這是一位中年女性患者，自述1個月前動過膽總管切開取石手術(shù)。最近一周感到上腹痛，患者十分焦慮。知道由來后，我?guī)突颊卟轶w：查體可見腹部外形正常，有手術(shù)瘢痕，上腹部留置一T管，固定在位，引流通暢，無胃型，無腸型及無蠕動波，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟觸診未觸及，膽囊未觸及，脾未觸及腫大，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常。隨后做了T管造影，提示：1.膽總管切開探查取石術(shù)后；考慮肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石并不同程度擴張。于是擬：肝內(nèi)外肝膽管結(jié)石伴膽管炎，入院進一步治療。
二、治療經(jīng)過
患者入院后完善相關(guān)檢驗檢查：血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：患者體內(nèi)有炎癥反應(yīng)。肝功能檢查結(jié)果異常。上腹部（肝膽脾胰），平掃+增強CT:1.肝內(nèi)外膽管、膽總管多發(fā)結(jié)石并擴張，擬合并膽管炎。于是通過膽管切開取石的方式進行治療。
患者復(fù)查時，有較為明顯的上腹疼痛感，并且患者的復(fù)查結(jié)果為：T管造影:1.膽總管切開探查取石術(shù)后；考慮肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石并不同程度擴張。2.小腸未見對比劑進入，未除外膽總管下段梗阻，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。肝膽脾胰彩超:1、肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎聲像。2、脾臟不大。3、胰腺不大。心臟彩色超聲（加心功能）：主動脈硬化。左室收縮功能未見異常。
患者診斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石明確，排除手術(shù)禁忌證后，送手術(shù)室行經(jīng)竇道膽道鏡下膽管探查術(shù)，術(shù)程順利。手術(shù)后通過使用抗生素進行抗感染治療，使用喜美欣腸溶片減輕肝內(nèi)膽汁淤積，使用阿拓木蘭片保肝，同時進行補液。患者出現(xiàn)較為明顯的疼痛感時，通過間苯三酚止痛。
三、治療效果
手術(shù)治療后，患者檢查結(jié)果為：尿素氮：2.2mmol/L：肌酐：41.00umol/L；鉀：4.2mmol/L;白細胞：8.40x10^9/L；中性粒細胞比率：63.6%；血紅蛋白：99g/L；血小板：414x10^9/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：93U/L：總蛋白：56.6g/L；白蛋白：31.1g/L；總膽紅素：29.5umol/L；直接膽紅素：17.9umol/L。檢查結(jié)果相對良好，肝內(nèi)外膽管結(jié)石基本消除，炎癥反應(yīng)基本消失，患者腹痛不明顯，無腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶、氣促、心悸等不適。精神、胃納、睡眠等一般情況良好，可予出院。
四、注意事項
1、患者需著重注意自身飲食，盡量保證三餐按時進行，每餐主要避免過飽進食，特別是患有高膽固醇血癥的人群，需要避免飲用大量酒精。
2、治療期間，患者需要定期通過腹部普通超聲及腹部增強核磁共振觀察病情的情況，從而選擇合適的治療方法。
3、復(fù)查：接受手術(shù)治療的患者建議每 1年進行一次腹部普通超聲檢查，保守治療的患者建議每半年～1 年進行一次腹部普通超聲檢查。
4、在恢復(fù)期間，患者避免自行服用藥物，用藥前需要提前詢問醫(yī)生，以免藥物對肝臟造成損傷，加重肝臟負擔(dān)。
五、個人感悟
肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于在肝臟內(nèi)穿行的膽管的結(jié)石，是一種相對穩(wěn)定的疾病，無需緊急救治。目前常見的治療方法包括：
1、藥物治療：膽管炎嚴重時可以使用抗生素治療。還可以通過服用布洛芬等非甾體抗炎藥幫助部分發(fā)熱的患者降低體溫并鎮(zhèn)痛。
2、手術(shù)治療：
①內(nèi)鏡治療：通過微創(chuàng)的方法從膽總管進行肝內(nèi)膽管取石，保留正常的肝臟組織。
②肝切除術(shù)：直接切除含有結(jié)石所在的部分肝組織，可應(yīng)用于有難以糾正的膽管狹窄、膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量過多以及肝實質(zhì)萎縮的患者。
③膽管切開取石：通過直接切開含有結(jié)石的膽管，取出膽管內(nèi)的石頭，從而保留患者肝臟組織。
本文患者就診相對較晚，只能通過手術(shù)的方式進行治療，希望其他患者引以為戒，出現(xiàn)腹部不適時及時就診。
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