近日，患者芳芳（化名）因月經(jīng)延遲、持續(xù)腰疼轉(zhuǎn)診到中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院粵西醫(yī)院/信宜市人民醫(yī)院（以下簡稱“粵西醫(yī)院”），檢查中途便走綠色通道直接送入手術(shù)室。術(shù)中發(fā)現(xiàn)“走錯路”的妊娠囊破裂出血，形成“犯罪團伙”盤踞于腹膜外，緊鄰大動脈，如同一顆炸彈……
月經(jīng)延遲，持續(xù)腰痛，元兇是它嗎？
40歲的芳芳48天沒來月經(jīng)，已經(jīng)育有一孩的她覺得情形似曾相識，于是自己在家用驗孕棒測出了兩條杠。次日，她開始出現(xiàn)左側(cè)腰痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療。1天后，她的腰痛不但沒有緩解，反而更持續(xù)且更劇烈。想起自己曾懷孕四次，藥物流產(chǎn)兩次的芳芳心生警覺，經(jīng)醫(yī)生建議后轉(zhuǎn)診到粵西醫(yī)院。
急診醫(yī)師結(jié)合病史和急腹癥病情，立即啟動危重孕產(chǎn)婦救治中心綠色通道，經(jīng)陰道彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)左上腹低回聲包塊約8cm×6cm，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，行腹部增強CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹膜后約9cm×9cm大小血腫，血腫內(nèi)見異位妊娠囊樣病灶，合并盆腹腔內(nèi)積血，高度懷疑腹膜后異位妊娠破裂出血（圖1）。
檢查中還發(fā)現(xiàn)芳芳心率加快，腹痛加重，血紅蛋白僅有91g/L，出現(xiàn)了異位妊娠破裂后失血性休克的早期表現(xiàn)，情況緊急。
圖1 急診CT發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁見異位妊娠囊，異位妊娠出血形成巨大腹膜后血腫
從檢查室到手術(shù)臺， MDT緊急預(yù)案，求快更求安全
“趕快！準(zhǔn)備手術(shù)！”。
監(jiān)測生命體征、吸氧、建立靜脈通道、快速補液、手術(shù)準(zhǔn)備、床旁檢查……醫(yī)護人員立刻到位，各司其職，有條不紊，全程無縫銜接。
粵西醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長劉小蓮立即到達(dá)現(xiàn)場指揮搶救工作,迅速召集急診科、婦產(chǎn)科、麻醉手術(shù)科、胃腸外科、內(nèi)鏡科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科及影像科聯(lián)合會診，并請中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（以下簡稱“中山六院”）婦科和泌尿外科以及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科專家線上會診，群力群策討論術(shù)中可能出現(xiàn)的情形，最終敲定了先行腹腔鏡探查明確腹腔內(nèi)情況，再根據(jù)所見情況來決定手術(shù)方式的方案。
和罪魁禍?zhǔn)鬃矫圆?，千鈞重?fù)?dān)壓在一把刀上
腹膜后異位妊娠風(fēng)險極大，必須保障手術(shù)的安全性，救治小組決定，手術(shù)團隊由中山六院派駐專家、胃腸外科學(xué)科帶頭人陳實副主任醫(yī)師和內(nèi)鏡科學(xué)科帶頭人胡健聰副主任醫(yī)師，婦科李錦波博士；粵西醫(yī)院胃腸外科彭藝主任醫(yī)師、婦科主任吳福麗副主任醫(yī)師以及麻醉手術(shù)科吳春林主任醫(yī)師和楊惠彬主治醫(yī)師等人組成。
婦科吳福麗團隊首先登場，行腹腔鏡檢查時見到盆腔內(nèi)已有積血200ml。清理完積血后，見左側(cè)腹膜后巨大血腫，從腹主動脈旁腹膜一直延伸到左側(cè)盆腔壁，腸系膜上的血管已經(jīng)充盈怒張，緊緊包裹著腹膜結(jié)構(gòu)。然而，卻依然還沒有見到異位妊娠的病灶。救治小組果斷決定下一步采用開腹手術(shù)進行治療，由陳實擔(dān)任主刀，先清理血腫。
抽絲剝繭，步步驚心，“犯罪團伙”被連根拔除
走錯路的妊娠囊找到了，它完全藏匿在血腫之中。陳實發(fā)現(xiàn)，妊娠組織早已“扎根”，血運豐富，又緊鄰腹主動脈、下腔靜脈等重要的大血管，周圍還有腎臟、胰腺、十二指腸等重要器官，分離病灶的過程很容易引起周圍重要組織損傷或大血管破裂出血。此時整個后腹膜的組織都淤血、水腫、質(zhì)地變脆，如同“一團亂麻”，難以精準(zhǔn)止血，打個線結(jié)甚至像是在豆腐上操作。
陳實和彭藝全神貫注，小心謹(jǐn)慎地分離緊貼腹主動脈的妊娠組織及血塊，將妊娠組織和它的孕床清除干凈。
“準(zhǔn)備血管縫線！”
“電凝!止血跟上！”
“輸血！”
眾人在忙碌中感受到一切都在有序進行，懸著的心逐漸回歸正位。
歷經(jīng)4個多小時，手術(shù)結(jié)束！“犯罪團伙”——妊娠病灶及大部分的血凝塊被完整清楚，結(jié)束時查看清理出的血塊就已經(jīng)達(dá)2000ml，臺下保障團隊為患者輸注同型紅細(xì)胞懸液10U及新鮮冰凍血漿1000ml等擴充血容量處理，患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，逐步脫離了生命危險。
中山六院婦科主任、粵西醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)科帶頭人陳淑琴主任醫(yī)師介紹，異位妊娠又稱宮外孕，是指受精卵在子宮腔以外的任何部位植入發(fā)育，是婦產(chǎn)科的急腹癥之一。據(jù)報道，異位妊娠發(fā)病率是妊娠總數(shù)的1%～2%，死亡率卻占10%～26.4%。腹腔異位妊娠發(fā)病率為1/10000~1/30000，占異位妊娠的1.3%，而腹膜后妊娠又是腹腔妊娠的特殊類型，在臨床上極為罕見。由于腹膜后妊娠臨床表現(xiàn)非常不典型，診斷困難，常常誤診漏診，甚至延誤治療。并且，腹膜后異位妊娠病灶沿著腹主動脈等大血管種植，容易引起大出血，造成失血性休克危及生命，其病死率比非腹腔妊娠高7倍。
點贊！“家門口的中山醫(yī)”
粵西醫(yī)院還有中山六院、中山一院專家團隊，多學(xué)科協(xié)作線下線上爭分奪秒營救，保障了患者的生命安全。芳芳術(shù)后第2天就可下地走路，僅在后腹膜及腹腔各留置了一條引流管以便術(shù)后觀察創(chuàng)面出血情況。當(dāng)知道自己遇到的是如此罕見的疾病，她和家人感激地說：“幸虧是來到了粵西醫(yī)院，幸虧有中山醫(yī)專家團隊，讓我絕處逢生！”在手術(shù)后1周，芳芳康復(fù)出院。
生命至上，本次罕見病例的成功搶救體現(xiàn)了粵西醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作的綜合實力和搶救水平，“家門口的中山醫(yī)”優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)助力粵西醫(yī)院建成信宜乃至茂名的急危重癥區(qū)域救治中心，進一步詮釋大學(xué)支持下的縣域醫(yī)療中心建設(shè)“信宜模式”。
（通訊員：王煒昌、 張婷婷、 戴希安 、簡文楊）
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