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劉赟 副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床心理科
醫(yī)院心理門(mén)診病歷是記錄心理門(mén)診患者就診情況和治療過(guò)程的文件，用于記錄患者的基本信息、病史、評(píng)估結(jié)果、診斷和治療方案等重要內(nèi)容。一份完整的心理門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
1.基本信息：患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等基本信息。
2.主訴：患者主訴的問(wèn)題和需求，包括心理問(wèn)題的具體描述、持續(xù)時(shí)間、影響范圍等。
3.現(xiàn)病史：對(duì)患者當(dāng)前心理問(wèn)題的詳細(xì)描述，包括引發(fā)因素、癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間等信息。
4.既往史：患者的既往心理健康狀況、心理治療史、用藥史、手術(shù)史等歷史記錄。
5.家族史：患者家族成員中是否有類(lèi)似的心理問(wèn)題，家族遺傳史和心理健康史的記錄。
6.個(gè)人史：患者個(gè)人生活、職業(yè)、婚姻狀況等個(gè)人背景信息。
7.生活事件史：患者近期生活事件和重要經(jīng)歷，可能影響心理健康的事件記錄。
8.心理評(píng)估：包括心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果、心理癥狀評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估、社會(huì)功能評(píng)估等。
9.初步診斷：初步對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行診斷，包括確診疾病名稱和臨床分級(jí)。
10.治療方案：包括心理治療、藥物治療、心理康復(fù)方案、社會(huì)支持等多種治療方案。
11.隨訪計(jì)劃：具體記錄患者的隨訪日期、內(nèi)容和目標(biāo)，規(guī)劃患者的治療進(jìn)程和預(yù)期效果。
12.合作意愿：患者的配合治療程度、是否認(rèn)同治療方案、家屬支持等信息。
13.主治醫(yī)生簽名：主治醫(yī)生對(duì)患者的初步診斷和治療方案的確認(rèn)和簽名。
以上內(nèi)容構(gòu)成了一份完整的心理門(mén)診病歷，能夠全面、準(zhǔn)確地記錄患者的心理健康情況和治療進(jìn)程。醫(yī)院心理門(mén)診部門(mén)需要嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行記錄，保護(hù)患者的隱私權(quán)和醫(yī)療信息安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)的心理健康服務(wù)。
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乳腺報(bào)告包括哪些內(nèi)容
乳腺報(bào)告是醫(yī)生對(duì)乳腺檢查結(jié)果的總結(jié)和描述。以下是一些常見(jiàn)的乳腺報(bào)告內(nèi)容和它們可能的含義：1.乳腺組織類(lèi)型：報(bào)告可能會(huì)描述乳腺組織的類(lèi)型，如脂肪型、致密型或混合型。致密型乳腺組織在X光檢查中可能會(huì)更難發(fā)... 詳細(xì)»
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兒童保健包括哪些內(nèi)容
兒童保健研究的是小兒時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律以及影響因素，內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：1、新生兒訪視：訪視新生兒是在新生兒出院后24小時(shí)以內(nèi)，醫(yī)生進(jìn)行入戶訪視，直到新生兒28天時(shí)共需訪視3~4次。2、先天疾病篩... 詳細(xì)»
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體檢證明包括哪些內(nèi)容
體檢證明是一種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明個(gè)人健康狀況的文件。通常包括的內(nèi)容如下：1.基本信息：體檢證明上會(huì)包含個(gè)人的基本信息，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等。2.體檢項(xiàng)目：體檢證明會(huì)列出個(gè)人在體檢中進(jìn)行的... 詳細(xì)»
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物理體檢是一種通過(guò)觀察、測(cè)量和評(píng)估個(gè)體的身體結(jié)構(gòu)和功能來(lái)了解其健康狀況的方法。主要檢查的內(nèi)容如下：1、體格檢查：體格檢查主要是對(duì)身高、體重、腰圍、臀圍等進(jìn)行檢查，可以判斷身體是否健康，并根據(jù)檢查結(jié)果，... 詳細(xì)»
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